经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的比较
[摘要] 目的 比较经皮肾镜取石术和输尿管镜下碎石取石术治疗输尿管上段结石的手术效果和并发症。方法 采用经皮肾镜和输尿管镜治疗25例输尿管上段结石患者，比较术后结石清除率和并发症发生率等数据。结果 所有患者均耐受手术，结石清除率分别为100%和89%，并发症发生率为12.5%和2%。结论 输尿管镜具有创伤小、恢复快等特点，但结石清除率低，经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石清除率高，但创伤大，并发症发生率高。
[关键词] 经皮肾镜；输尿管镜；输尿管上段结石
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0059-02
泌尿系结石是泌尿系疾病中一种常见病、多发病，其中输尿管上段结石占较大比例，传统的处理方法以体外冲击波碎石或开放性手术为主，但有其明显的局限性，随着微创手术技术的不断发展，体外冲击波碎石处理不了的结石，不需采用开放性手术治疗，可以采用URSL(输尿管镜下碎石取石术)和PCNL(经皮肾镜碎石取石术)治疗，该院于2010年3月—2012年3月，分别采用URSL和PCNL治疗25例输尿管上段结石，将其做相应比较，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者25例，其中男患20例，女患5例，年龄23～67岁，结石直径0.9～2.5 cm，术前经过超声、KUB及IVP或逆行尿路造影检查，确诊为输尿管上段结石，结石位置最高在肾盂与输尿管交界处，最低位于近第2狭窄处，其中重度积水6例，其他为轻度及中度积水，术前行体外冲击波碎石治疗10例，术前相关检查，拟行URSL或PCNL，并向患者及家属交代手术可能出现的并发症。
1.2 手术方法
拟行URSL的患者采用硬膜外麻醉，取截石位，使用瑞士EMS三代气压弹道联合超声碎石系统中的硬性输尿管镜碎石系统，在F5输尿管导管或斑马导丝引导下进镜，发现结石后，行碎石治疗，气压弹道能量100%，频率12 Hz，超声能量70%，空占比(单位时间内脉冲输出时间所占比例)70%，一般使用气压弹道探针将结石碎成小块，再用超声碎石系统将结石粉碎吸出，术后常规留置双J管及尿管。
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拟行PCNL患者采用全麻，先取截石位，在膀胱镜下行输尿管逆行插管，在斑马导丝引导下置入F6输尿管导管，其处于尿道外的部分固定，输尿管导管末端留置10 mL注射器，之后取俯卧位，患侧肾区稍垫高，在彩超引导下行穿刺，对于肾脏积水少患者，用10 mL注射器注入生理盐水，形成人工肾脏积水，全部选择肾中盏穿刺，位置位于腋后线11肋间或12肋下，给予穿刺点切开1 cm左右的皮肤，彩超引导下以18G穿刺针穿入肾脏，置入斑马导丝，沿斑马导丝用COOK筋膜扩张器依次扩展肾穿刺通道，直至扩张至F16，放置Peel-away鞘，以F8～9.8输尿管镜进入肾盏，首先找到肾盂输尿管连接部，然后沿此部进入输尿管管腔，找到输尿管结石，在监视器下用气压弹道碎石，碎石过程中绝大部分小结石可以用输尿管镜下超声碎石、清石系统吸出，部分较大的结石用输尿管镜下取石钳取出，术终置入双J管，且留置F16肾造瘘管及导尿管。
以上两种手术术后常规1～3 d复查腹部平片观察双J管及结石残留情况。
2 结果
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该研究25例患者中，20例患者行URSL，其中4例在碎石过程中结石发生上移至肾脏，其中2例残留结石在1.0～1.5 cm，且结石较硬，改行PCNL，另2例结石较小，质地较软，术后行ESWL，结石排出，1例输尿管开口狭窄，斑马导丝可置入，但输尿管镜不能置入，故改行PCNL治疗，其他手术顺利。5例行PCNL手术，其中3例改行PCNL的手术过程顺利，术后1～3 d复查腹部平片，PCNL组患者结石清除干净，输尿管镜下碎石的17例患者有15例结石清除干净，2例残留小块结石，残留结石直径在0.3～0.6 cm，结石清除率89%，对于残留结石0.6 cm的，术后行体外冲击波碎石治疗，术后1个月复查KUB，两组患者均无结石残留，两者相比较，PCNL组手术清除率高，但手术时间长、术中损伤大、出血多，术后并发症发生率大于URSL组。PCNL组术后有2例患者出现并发症，主用包括出血(1例)、发热(1例)，经夹闭肾盂造瘘管、抗炎、止血等治疗后，并发症治愈。URSL组有1例出现肾被膜下血肿，1例出现肾周积液，给予卧床休息，对症治疗3周后，复查肾脏CT，肾被膜下血肿及肾周积液消失。
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3 讨论
输尿管结石的治疗传统的方式以体外冲击波碎石及开放性手术为主，但有其局限性，体外冲击波碎石对于较大及较硬结石疗效不良，开放性手术近期并发症(如出血、感染、输尿管瘘等)及远期并发症(如输尿管狭窄、肾脏积水、肾周围炎等)出现率高。
随着微创手术的进步，URSL和PCNL成为输尿管上段结石的最有效的治疗方式，根据该组病例的比较，URSL有其明显的优点及缺点，优点：手术时间短、术中不需构建有创通道，出血量少，甚至不出血，术后恢复快，住院时间短等。缺点：①部分手术不适合输尿管镜下碎石，如：输尿管开口狭窄者；输尿管结石以下部位输尿管狭窄、走行异常输尿管外有纤维索带、血管压迫输尿管等；②输尿管镜下碎石治疗也可能出现相关并发症，如输尿管粘膜损伤、出血、输尿管瘘形成、输尿管袖套式撕脱等；③因输尿管镜下视野小，导致手术操作困难；④术中发现结石在URSL碎石治疗过程中出现上移，上移原因为近肾端输尿管明显扩张或结石直径较小，或嵌顿程度较轻，与周围组织无黏连等，针对结石上移，术中尽量采用降低灌注压、采用头高脚低位及减小碎石能量和边缘碎石等措施，但仍无法完全解决(4例出现上移)，近期采用结石阻拦器阻挡结石，效果明显，但其成本高，无法广泛使用。同时术中如不注意灌注压，可导致感染扩散，出现全身炎症反应，或造成肾内压力较大，出现肾周积液、肾被膜下血肿等，以上缺点需严加预防。
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PCNL相对URSL来说，其优点如下：(1)一期结石清除率高，该组研究清除率可达100%，显著高于URSL，其原因主要为：①输尿管结石远肾端通常无输尿管扩张，碎石时不会造成结石下移；②结石远端已置入输尿管导管，对结石起阻断作用，使其不能下移；③PCNL以肾镜镜鞘为通道，该通道较大，可将较大结石冲出；④碎石时可应用肾镜观察肾盂、肾盏，如合并肾盂、肾盏结石，可同时取出。(2)可治疗URSL无法治疗的结石，如①输尿管开口狭窄；②URSL手术过程中出现大出血，导致视野不清，无法碎石；③URSL可出现输尿管粘膜撕脱、输尿管穿孔、输尿管出现假道等，以上病例，PCNL是其最佳治疗方式。缺点：PCNL的安全性及并发症需注意，如术者手术不熟练，超声不熟悉，穿刺过程中可出现一次穿刺不成功，甚至出现穿刺过深，损伤肾脏血管，从而出现危及生命的严重后果；且该术式易造成肾实质和肾盏颈部损伤，引起大出血，即使不出现大出血，肾脏的损伤及少量出血是不可避免的，甚至出现穿刺造瘘口不愈、肾脏萎缩、该侧肾功能完全丧失等。且PCNL术后并发症发生率高，主要为出血、感染、高热等，出血的主要原因为肾脏实质、集合系统的损伤，感染、高热的原因为结石一般为感染性结石，尿液为菌尿，肾实质损伤后，同时术中灌注压力大，细菌可顺利入血形成菌血症，出现寒战、高热，甚至形成感染性休克，危及生命，故需熟练掌握超声，以避免造成肾脏周围组织的损伤，术中操作需轻柔，需注意灌注压力，且需注意抗生素的应用和尿液的检查，综上，随诊科技的进步，PCNL及URSL在治疗输尿管上段结石上已经成为首选方式，针对传统手术方式有明显的优点，但必须注意其局限性，需根据患者病情选取最适合的手术方式，灵活应用两种手术方式，做到以最小的创伤，最快、最彻底的清除结石，减少并发症的出现。
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[参考文献]
[1] Madaan s，Joyce A D.Limitations of extracorporeal Shock wave lithotripsy[J].Curr Opin Urol，2007，17(2)：109-113.
[2] 张捷，文伟，鲁军，等.微创经皮肾造瘘输尿管镜取石术的并发症及处理[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(3)：179-184.
[3] 黄健，李逊.微创泌尿外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：263.
(收稿日期：2012-06-15), http://www.100md.com(杨东彪 杨波 王振中)
[关键词] 经皮肾镜；输尿管镜；输尿管上段结石
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0059-02
泌尿系结石是泌尿系疾病中一种常见病、多发病，其中输尿管上段结石占较大比例，传统的处理方法以体外冲击波碎石或开放性手术为主，但有其明显的局限性，随着微创手术技术的不断发展，体外冲击波碎石处理不了的结石，不需采用开放性手术治疗，可以采用URSL(输尿管镜下碎石取石术)和PCNL(经皮肾镜碎石取石术)治疗，该院于2010年3月—2012年3月，分别采用URSL和PCNL治疗25例输尿管上段结石，将其做相应比较，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者25例，其中男患20例，女患5例，年龄23～67岁，结石直径0.9～2.5 cm，术前经过超声、KUB及IVP或逆行尿路造影检查，确诊为输尿管上段结石，结石位置最高在肾盂与输尿管交界处，最低位于近第2狭窄处，其中重度积水6例，其他为轻度及中度积水，术前行体外冲击波碎石治疗10例，术前相关检查，拟行URSL或PCNL，并向患者及家属交代手术可能出现的并发症。
1.2 手术方法
拟行URSL的患者采用硬膜外麻醉，取截石位，使用瑞士EMS三代气压弹道联合超声碎石系统中的硬性输尿管镜碎石系统，在F5输尿管导管或斑马导丝引导下进镜，发现结石后，行碎石治疗，气压弹道能量100%，频率12 Hz，超声能量70%，空占比(单位时间内脉冲输出时间所占比例)70%，一般使用气压弹道探针将结石碎成小块，再用超声碎石系统将结石粉碎吸出，术后常规留置双J管及尿管。
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拟行PCNL患者采用全麻，先取截石位，在膀胱镜下行输尿管逆行插管，在斑马导丝引导下置入F6输尿管导管，其处于尿道外的部分固定，输尿管导管末端留置10 mL注射器，之后取俯卧位，患侧肾区稍垫高，在彩超引导下行穿刺，对于肾脏积水少患者，用10 mL注射器注入生理盐水，形成人工肾脏积水，全部选择肾中盏穿刺，位置位于腋后线11肋间或12肋下，给予穿刺点切开1 cm左右的皮肤，彩超引导下以18G穿刺针穿入肾脏，置入斑马导丝，沿斑马导丝用COOK筋膜扩张器依次扩展肾穿刺通道，直至扩张至F16，放置Peel-away鞘，以F8～9.8输尿管镜进入肾盏，首先找到肾盂输尿管连接部，然后沿此部进入输尿管管腔，找到输尿管结石，在监视器下用气压弹道碎石，碎石过程中绝大部分小结石可以用输尿管镜下超声碎石、清石系统吸出，部分较大的结石用输尿管镜下取石钳取出，术终置入双J管，且留置F16肾造瘘管及导尿管。
以上两种手术术后常规1～3 d复查腹部平片观察双J管及结石残留情况。
2 结果
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该研究25例患者中，20例患者行URSL，其中4例在碎石过程中结石发生上移至肾脏，其中2例残留结石在1.0～1.5 cm，且结石较硬，改行PCNL，另2例结石较小，质地较软，术后行ESWL，结石排出，1例输尿管开口狭窄，斑马导丝可置入，但输尿管镜不能置入，故改行PCNL治疗，其他手术顺利。5例行PCNL手术，其中3例改行PCNL的手术过程顺利，术后1～3 d复查腹部平片，PCNL组患者结石清除干净，输尿管镜下碎石的17例患者有15例结石清除干净，2例残留小块结石，残留结石直径在0.3～0.6 cm，结石清除率89%，对于残留结石0.6 cm的，术后行体外冲击波碎石治疗，术后1个月复查KUB，两组患者均无结石残留，两者相比较，PCNL组手术清除率高，但手术时间长、术中损伤大、出血多，术后并发症发生率大于URSL组。PCNL组术后有2例患者出现并发症，主用包括出血(1例)、发热(1例)，经夹闭肾盂造瘘管、抗炎、止血等治疗后，并发症治愈。URSL组有1例出现肾被膜下血肿，1例出现肾周积液，给予卧床休息，对症治疗3周后，复查肾脏CT，肾被膜下血肿及肾周积液消失。
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3 讨论
输尿管结石的治疗传统的方式以体外冲击波碎石及开放性手术为主，但有其局限性，体外冲击波碎石对于较大及较硬结石疗效不良，开放性手术近期并发症(如出血、感染、输尿管瘘等)及远期并发症(如输尿管狭窄、肾脏积水、肾周围炎等)出现率高。
随着微创手术的进步，URSL和PCNL成为输尿管上段结石的最有效的治疗方式，根据该组病例的比较，URSL有其明显的优点及缺点，优点：手术时间短、术中不需构建有创通道，出血量少，甚至不出血，术后恢复快，住院时间短等。缺点：①部分手术不适合输尿管镜下碎石，如：输尿管开口狭窄者；输尿管结石以下部位输尿管狭窄、走行异常输尿管外有纤维索带、血管压迫输尿管等；②输尿管镜下碎石治疗也可能出现相关并发症，如输尿管粘膜损伤、出血、输尿管瘘形成、输尿管袖套式撕脱等；③因输尿管镜下视野小，导致手术操作困难；④术中发现结石在URSL碎石治疗过程中出现上移，上移原因为近肾端输尿管明显扩张或结石直径较小，或嵌顿程度较轻，与周围组织无黏连等，针对结石上移，术中尽量采用降低灌注压、采用头高脚低位及减小碎石能量和边缘碎石等措施，但仍无法完全解决(4例出现上移)，近期采用结石阻拦器阻挡结石，效果明显，但其成本高，无法广泛使用。同时术中如不注意灌注压，可导致感染扩散，出现全身炎症反应，或造成肾内压力较大，出现肾周积液、肾被膜下血肿等，以上缺点需严加预防。
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PCNL相对URSL来说，其优点如下：(1)一期结石清除率高，该组研究清除率可达100%，显著高于URSL，其原因主要为：①输尿管结石远肾端通常无输尿管扩张，碎石时不会造成结石下移；②结石远端已置入输尿管导管，对结石起阻断作用，使其不能下移；③PCNL以肾镜镜鞘为通道，该通道较大，可将较大结石冲出；④碎石时可应用肾镜观察肾盂、肾盏，如合并肾盂、肾盏结石，可同时取出。(2)可治疗URSL无法治疗的结石，如①输尿管开口狭窄；②URSL手术过程中出现大出血，导致视野不清，无法碎石；③URSL可出现输尿管粘膜撕脱、输尿管穿孔、输尿管出现假道等，以上病例，PCNL是其最佳治疗方式。缺点：PCNL的安全性及并发症需注意，如术者手术不熟练，超声不熟悉，穿刺过程中可出现一次穿刺不成功，甚至出现穿刺过深，损伤肾脏血管，从而出现危及生命的严重后果；且该术式易造成肾实质和肾盏颈部损伤，引起大出血，即使不出现大出血，肾脏的损伤及少量出血是不可避免的，甚至出现穿刺造瘘口不愈、肾脏萎缩、该侧肾功能完全丧失等。且PCNL术后并发症发生率高，主要为出血、感染、高热等，出血的主要原因为肾脏实质、集合系统的损伤，感染、高热的原因为结石一般为感染性结石，尿液为菌尿，肾实质损伤后，同时术中灌注压力大，细菌可顺利入血形成菌血症，出现寒战、高热，甚至形成感染性休克，危及生命，故需熟练掌握超声，以避免造成肾脏周围组织的损伤，术中操作需轻柔，需注意灌注压力，且需注意抗生素的应用和尿液的检查，综上，随诊科技的进步，PCNL及URSL在治疗输尿管上段结石上已经成为首选方式，针对传统手术方式有明显的优点，但必须注意其局限性，需根据患者病情选取最适合的手术方式，灵活应用两种手术方式，做到以最小的创伤，最快、最彻底的清除结石，减少并发症的出现。
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[参考文献]
[1] Madaan s，Joyce A D.Limitations of extracorporeal Shock wave lithotripsy[J].Curr Opin Urol，2007，17(2)：109-113.
[2] 张捷，文伟，鲁军，等.微创经皮肾造瘘输尿管镜取石术的并发症及处理[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(3)：179-184.
[3] 黄健，李逊.微创泌尿外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：263.
(收稿日期：2012-06-15), http://www.100md.com(杨东彪 杨波 王振中)
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