小切口阑尾切除术的治疗探讨
[摘要] 目的 观察小切口阑尾切除术的手术疗效。方法 回顾2007—2011年该院收治的131例阑尾炎患者，其中128例采用小切口完成阑尾切除手术。结果 小切口阑尾切除手术效果满意，腹腔干预小，术后肛门排气早，随访6个月未见任何并发症。结论 小切口阑尾切除术手术创伤小，患者恢复快，并发症少，是一种良好的阑尾炎的治疗方法。
[关键词] 阑尾炎；小切口；微创
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0080-02
1886年，Fitz发现一般的所谓盲肠炎实际是急性阑尾炎，并首先应用阑尾炎这一名称[1]。阑尾炎是外科一种常见的疾病，急性阑尾炎通过保守治疗，大部分患者炎症消退，但约3/4的病人将复发[2]。故Fitz在1886年就主张急性发炎的阑尾应予切除。自此以后，近代外科对急性阑尾炎的治疗，无论阑尾腔有无梗阻，亦无论是单纯性、化脓性或坏疽性，只要诊断确定为急性阑尾炎，无周围脓肿或弥漫性腹膜炎等并发症，且病人亦无手术禁忌症者，均主张及早做阑尾切除，已成为近代外科的一项准则[1]。传统的治疗方法是阑尾切除术，大多采用麦氏切口，长约6～8 cm。随着微创外科的不断发展及人们对生活质量要求的提高，小切口阑尾切除术越来越受到临床医生的重视。从2007—2011年，该院共实施了小切口阑尾切除术131例，其中128例采用小切口完成手术，效果良好。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组131例确诊为阑尾炎的患者中，男性患者78例，女性患者53例，年龄9～73 岁，平均年龄34.5岁。其中急性单纯性阑尾炎98例，占74.81%；急性化脓性阑尾炎5例，占3.82%；慢性阑尾炎28例，占21.37%。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉、体位与切口 成人患者均采用连续硬膜外麻醉，小儿以氯胺酮行基础麻醉辅助局麻。无论哪种麻醉方式，小切口阑尾切除术均需良好的腹壁肌肉松弛为前提。麻醉生效后，常规消毒，铺无菌单，取平卧位或手术台左倾15～30°位，选择右下腹麦氏点切口，长约1.5～3 cm。
1.2.2 手术方法 取右下腹麦氏点附近压痛最明显处作一长约1.5～3 cm的斜切口。切开皮肤、皮下及腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌和腹横肌，小拉钩向两侧钝性拉开，提起腹膜，确认无肠管后切开腹膜，护腹巾保护切口，使切口腹膜化。手术台向左倾斜15～30°，拉钩拉开切口，将大网膜推向左上部，沿结肠带寻找阑尾。如未见阑尾或阑尾周围有炎性粘连，使用左手食指入腹后探查，如阑尾周围有炎性粘连轻柔钝性分离开，手指将阑尾钩于切口下方，阑尾钳提出阑尾，阑尾系膜血管分别用7#和4#丝线缝扎两道，末端一道暂不剪断，待切除阑尾包埋入荷包后，牵引阑尾系膜残端粗糙面覆盖荷包表面，用荷包线将其结扎。如阑尾系膜较短者回盲部下方通常有一较大脂肪垂，用回盲部脂肪垂覆盖荷包表面。对于有少量脓性渗液者应用湿纱布沾拭干净。对于腹腔炎性渗出较多者宜放置引流管引流。关腹后， 对化脓或坏疽性阑尾炎应用甲硝唑注射液逐层冲洗切口，“8”字缝合肌肉表面筋膜1针，逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下脂肪及皮肤。
, 百拇医药
2 结果
该组患者中有128例均以小切口手术完成，3例化脓性阑尾炎因为粘连较重，阑尾位置较深，术野暴露困难因而延长切口。小切口阑尾切除术手术时间约25～35 min，且切口小， 损伤小， 出血少，患者术后恢复快，卧床8～24 h可下床活动，住院时间3～7 d，平均4 d。经6个月时间随访，均无并发症发生。
3 讨论
3.1 切口位置的选择
传统阑尾切除术的切口部位有麦氏切口、右下腹旁正中或经腹直肌切口和腹直肌旁切口，使用最多的一般是右下腹麦氏切口。麦氏切口阑尾切除术是Mcburney于1894年创立的[3]，其切口位置在右侧髂前上棘与脐部连线之外1/3同中1/3的交接点上，并与之相垂直，切口之1/3在连接线之上方，2/3在连接线之下方。但小切口阑尾切除术的切口位置选择常常不能严格遵照该标准，因为临床实践发现许多阑尾根部在体表的投影位置并非都在麦氏点上，而在麦氏点附近压痛最显著处。所以，如果严格的遵照麦氏切口的标准行小切口阑尾切除术很可能不能获得满意的暴露和手术视野。故笔者认为在施行小切口阑尾切除术时，最好选择麦氏点附近压痛最显著处做切口行阑尾切除术，这样常常能较容易寻及阑尾和获得比较满意的术野。
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3.2 小切口阑尾切除术的优点
许多报道均提及小切口阑尾切除术可以缩短手术时间的优点，但笔者以为该优点体现得并不显著，小切口阑尾切除术最主要的优点体现于：①切口小。小切口一般长度为1.5～3.0 cm，减少了腹壁神经血管的损伤，术后瘢痕形成小，满足了广大青少年患者及其女性患者的审美需求和心理需求。②创伤小，恢复快，减少了住院费用，加快了医院床位的周转率。③疼痛轻，患者活动受限小，可早期下床活动，减轻术后肠粘连以及降低下肢静脉血栓形成的机率。④小切口手术，对腹腔干预减小，腹腔暴露于空气的面积减小，手术时间短，腹腔暴露于空气的时间缩短，术后肠道功能恢复快，降低术后并发症的发生。⑤无需特殊检查，非常适合基层医院广泛开展。
3.3 小切口阑尾切除术适应症的选择
并非所有类型的阑尾炎都适合应用小切口，刻意追求小切口而盲目地扩大适应症会为手术带来困难以及不必要的风险，甚至发生误诊漏诊，从而延误治疗。故严格慎重地选择适应症非常重要，一般临床医生在选择小切口阑尾切除术的适应症时需注意以下几种情况：①对于发病时间较短，血象不是很高的急性单纯性阑尾炎，选择小切口常常会取得很好的治疗效果。②急性化脓性阑尾炎发病72 h内以及慢性阑尾炎亦可选择小切口，但术前需有扩大切口的心理准备，因为部分化脓性阑尾炎以及多次反复发作的慢性阑尾炎可能粘连严重，过分追求小切口，术野暴露有限，操作空间过于狭小，影响术中操作，造成不必要的副损伤。③如术中发现阑尾已坏疽、穿孔或阑尾位于盲肠后位时，宜本着“安全第一”的原则，果断而适度地扩大切口，切不可勉强行事。④如术前查体已发现右下腹包块者，尤其是老年阑尾炎患者，更应慎重选择小切口，以免影响对右半结肠的探查而出现误诊和漏诊。⑤肥胖患者皮下脂肪层较厚，采用小切口手术治疗时往往会出现“井下作业”的情况，术野显露非常困难，往往造成手术操作困难以及手术时间延长，造成患者不必要的痛苦。
, 百拇医药
近年来，腔镜技术的快速发展以及普遍应用也为阑尾炎的治疗开辟了一条崭新的治疗途径，虽然腹腔镜阑尾切除术对身体的创伤和对腹腔的干扰更小，术后患者恢复更快，但由于麻醉要求较高、昂贵的大型医疗设备以及腹腔镜技术和手术价格等因素的限制，并不适合在广大农村以及基层医院普遍开展。小切口阑尾切除术因为具有创伤小，恢复快，设备要求不高，价格低廉的优势更容易被广大基层民众普遍接受。
[参考文献]
[1] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：413.
[2] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，1992：1235.
[3] 章功年.微小切口阑尾切除术[J].浙江临床医学，2003(2)：22-23.
(收稿日期：2012-09-01), 百拇医药(王家著)
[关键词] 阑尾炎；小切口；微创
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0080-02
1886年，Fitz发现一般的所谓盲肠炎实际是急性阑尾炎，并首先应用阑尾炎这一名称[1]。阑尾炎是外科一种常见的疾病，急性阑尾炎通过保守治疗，大部分患者炎症消退，但约3/4的病人将复发[2]。故Fitz在1886年就主张急性发炎的阑尾应予切除。自此以后，近代外科对急性阑尾炎的治疗，无论阑尾腔有无梗阻，亦无论是单纯性、化脓性或坏疽性，只要诊断确定为急性阑尾炎，无周围脓肿或弥漫性腹膜炎等并发症，且病人亦无手术禁忌症者，均主张及早做阑尾切除，已成为近代外科的一项准则[1]。传统的治疗方法是阑尾切除术，大多采用麦氏切口，长约6～8 cm。随着微创外科的不断发展及人们对生活质量要求的提高，小切口阑尾切除术越来越受到临床医生的重视。从2007—2011年，该院共实施了小切口阑尾切除术131例，其中128例采用小切口完成手术，效果良好。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组131例确诊为阑尾炎的患者中，男性患者78例，女性患者53例，年龄9～73 岁，平均年龄34.5岁。其中急性单纯性阑尾炎98例，占74.81%；急性化脓性阑尾炎5例，占3.82%；慢性阑尾炎28例，占21.37%。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉、体位与切口 成人患者均采用连续硬膜外麻醉，小儿以氯胺酮行基础麻醉辅助局麻。无论哪种麻醉方式，小切口阑尾切除术均需良好的腹壁肌肉松弛为前提。麻醉生效后，常规消毒，铺无菌单，取平卧位或手术台左倾15～30°位，选择右下腹麦氏点切口，长约1.5～3 cm。
1.2.2 手术方法 取右下腹麦氏点附近压痛最明显处作一长约1.5～3 cm的斜切口。切开皮肤、皮下及腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌和腹横肌，小拉钩向两侧钝性拉开，提起腹膜，确认无肠管后切开腹膜，护腹巾保护切口，使切口腹膜化。手术台向左倾斜15～30°，拉钩拉开切口，将大网膜推向左上部，沿结肠带寻找阑尾。如未见阑尾或阑尾周围有炎性粘连，使用左手食指入腹后探查，如阑尾周围有炎性粘连轻柔钝性分离开，手指将阑尾钩于切口下方，阑尾钳提出阑尾，阑尾系膜血管分别用7#和4#丝线缝扎两道，末端一道暂不剪断，待切除阑尾包埋入荷包后，牵引阑尾系膜残端粗糙面覆盖荷包表面，用荷包线将其结扎。如阑尾系膜较短者回盲部下方通常有一较大脂肪垂，用回盲部脂肪垂覆盖荷包表面。对于有少量脓性渗液者应用湿纱布沾拭干净。对于腹腔炎性渗出较多者宜放置引流管引流。关腹后， 对化脓或坏疽性阑尾炎应用甲硝唑注射液逐层冲洗切口，“8”字缝合肌肉表面筋膜1针，逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下脂肪及皮肤。
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2 结果
该组患者中有128例均以小切口手术完成，3例化脓性阑尾炎因为粘连较重，阑尾位置较深，术野暴露困难因而延长切口。小切口阑尾切除术手术时间约25～35 min，且切口小， 损伤小， 出血少，患者术后恢复快，卧床8～24 h可下床活动，住院时间3～7 d，平均4 d。经6个月时间随访，均无并发症发生。
3 讨论
3.1 切口位置的选择
传统阑尾切除术的切口部位有麦氏切口、右下腹旁正中或经腹直肌切口和腹直肌旁切口，使用最多的一般是右下腹麦氏切口。麦氏切口阑尾切除术是Mcburney于1894年创立的[3]，其切口位置在右侧髂前上棘与脐部连线之外1/3同中1/3的交接点上，并与之相垂直，切口之1/3在连接线之上方，2/3在连接线之下方。但小切口阑尾切除术的切口位置选择常常不能严格遵照该标准，因为临床实践发现许多阑尾根部在体表的投影位置并非都在麦氏点上，而在麦氏点附近压痛最显著处。所以，如果严格的遵照麦氏切口的标准行小切口阑尾切除术很可能不能获得满意的暴露和手术视野。故笔者认为在施行小切口阑尾切除术时，最好选择麦氏点附近压痛最显著处做切口行阑尾切除术，这样常常能较容易寻及阑尾和获得比较满意的术野。
, http://www.100md.com
3.2 小切口阑尾切除术的优点
许多报道均提及小切口阑尾切除术可以缩短手术时间的优点，但笔者以为该优点体现得并不显著，小切口阑尾切除术最主要的优点体现于：①切口小。小切口一般长度为1.5～3.0 cm，减少了腹壁神经血管的损伤，术后瘢痕形成小，满足了广大青少年患者及其女性患者的审美需求和心理需求。②创伤小，恢复快，减少了住院费用，加快了医院床位的周转率。③疼痛轻，患者活动受限小，可早期下床活动，减轻术后肠粘连以及降低下肢静脉血栓形成的机率。④小切口手术，对腹腔干预减小，腹腔暴露于空气的面积减小，手术时间短，腹腔暴露于空气的时间缩短，术后肠道功能恢复快，降低术后并发症的发生。⑤无需特殊检查，非常适合基层医院广泛开展。
3.3 小切口阑尾切除术适应症的选择
并非所有类型的阑尾炎都适合应用小切口，刻意追求小切口而盲目地扩大适应症会为手术带来困难以及不必要的风险，甚至发生误诊漏诊，从而延误治疗。故严格慎重地选择适应症非常重要，一般临床医生在选择小切口阑尾切除术的适应症时需注意以下几种情况：①对于发病时间较短，血象不是很高的急性单纯性阑尾炎，选择小切口常常会取得很好的治疗效果。②急性化脓性阑尾炎发病72 h内以及慢性阑尾炎亦可选择小切口，但术前需有扩大切口的心理准备，因为部分化脓性阑尾炎以及多次反复发作的慢性阑尾炎可能粘连严重，过分追求小切口，术野暴露有限，操作空间过于狭小，影响术中操作，造成不必要的副损伤。③如术中发现阑尾已坏疽、穿孔或阑尾位于盲肠后位时，宜本着“安全第一”的原则，果断而适度地扩大切口，切不可勉强行事。④如术前查体已发现右下腹包块者，尤其是老年阑尾炎患者，更应慎重选择小切口，以免影响对右半结肠的探查而出现误诊和漏诊。⑤肥胖患者皮下脂肪层较厚，采用小切口手术治疗时往往会出现“井下作业”的情况，术野显露非常困难，往往造成手术操作困难以及手术时间延长，造成患者不必要的痛苦。
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近年来，腔镜技术的快速发展以及普遍应用也为阑尾炎的治疗开辟了一条崭新的治疗途径，虽然腹腔镜阑尾切除术对身体的创伤和对腹腔的干扰更小，术后患者恢复更快，但由于麻醉要求较高、昂贵的大型医疗设备以及腹腔镜技术和手术价格等因素的限制，并不适合在广大农村以及基层医院普遍开展。小切口阑尾切除术因为具有创伤小，恢复快，设备要求不高，价格低廉的优势更容易被广大基层民众普遍接受。
[参考文献]
[1] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：413.
[2] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，1992：1235.
[3] 章功年.微小切口阑尾切除术[J].浙江临床医学，2003(2)：22-23.
(收稿日期：2012-09-01), 百拇医药(王家著)