综合治疗结核性腹膜炎68例研究
[摘要] 目的 探讨综合治疗结核性腹膜炎的临床疗效。方法 收集68例结核性腹膜炎患者的综合治疗临床资料进行分析。结果 经治疗，随访1.5～3 年，自觉腹痛明显减轻或基本消失，排气排便通畅，腹胀明显减轻或消失，高调肠鸣音消失，腹部平片显示气液平消失。结论 全程抗结核化学药物治疗，同时结合休息和营养，可促进疾病的恢复。消除症状、改善全身情况、提高生活质量、促进病灶愈合及预防并发症。
[关键词] 结核性腹膜炎；临床诊断；综合治疗
[中图分类号] R656.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0090-02
结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥慢性腹膜感染。一般起病缓慢，症状较轻，常在发病数周至数月才就诊，少数病人起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现[1]。早期诊断、合理用药可彻底治疗、避免复发。注意调整机体的全身情况，以增强病人的抗病能力。选取该院2009年1月—2012年3月收治的68例结核生腹膜炎患者综合治疗资料分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组结核性腹膜炎患者68例，其中男26例，女42例；年龄18～75岁，平均35岁。发病时间8 d～6个月。有明确核病史4例，以腹胀、发热、腹痛、腹水征多见。经胸片、彩超、结核菌素试验(PPD)、腹腔镜、腹腔积液化验等检查确诊为结核性腹膜炎。
1.2 影像表现
少量腹水需要B型超声检查才可发现。超声引导细针穿刺可提高结核性腹膜炎诊断准确性，对腹部包块性质的鉴别有一定的帮助。胃肠X线检查可发现肠粘连、肠梗阻、肠外肿块及腹水等征象。腹部X线平片检查可见腹部散在钙化阴影。胸部X线检查可发现活动性结核病灶。腹腔镜检查主要用于腹水型，可见腹膜壁层、大网膜和胃肠浆膜面分布有粟粒状灰白色结节，数量多少不定，数量越多结核性腹膜炎的可能性越大。腹腔镜可直视下取标本行病理学和细菌学检查，阳性率明显提高。腹膜广泛粘连者忌做此项检查。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
一般治疗发热期间，应绝对卧床休息，注意营养，必要时给予肠外全营养。本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。应注意，对一般渗出型病例，由于腹腔积液及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。如有大量腹腔积液，适当放腹腔积液可以减轻症状。并可在放腹腔积液后注入异烟肼及氢化可的松，减轻中毒症状和腹腔粘连，避免肠梗阻的发生。
2 结果
经治疗，68例患者中，痊愈42例。好转26例，随访1.5～3 年，患者腹痛明显减轻或基本消失，排气排便通畅，腹胀明显减轻或消失，高调肠鸣音消失，腹部平片显示气液平消失。
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3 讨论
结核性腹膜炎多由肠结核、肠系膜淋巴结结核或泌尿生殖系统结核直接蔓延而来，可发生局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎。结核性腹膜炎可能是全身血行播散的一部分，或由于肠结核直接蔓延到浆膜或因肠黏膜溃疡、穿孔而引起；另外，干酪化的肠系膜淋巴结破溃、大量结核菌散布于腹腔内，使腹膜被感染。结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，其临床表现各异。一般起病缓慢，症状较轻，常有微热、盗汗等结核中毒症状，以及轻微腹痛腹胀，常于发病后数周以至数月才就医诊治；少数骤然急性发病，以急性腹痛或高热为主要表现；有时由于起病隐匿或无明显症状，可因其他腹部或妇科疾病施行手术而偶然发现。腹腔内有原发病灶者早期往往有明显的局部压痛，随病情进展可出现全腹压痛，病情严重者可有反跳痛[2]。腹部包块多见于粘连型及干酪样坏死型，包裹性积液也可形成腹块。包块大小不一、表面不平、形状不规则、不易推动、按压疼痛。渗出型者可见腹水，中等量以上腹水者可有移动性浊音和液波震颤阳性。腹部柔韧感，约半数患者有腹壁柔韧感(揉面感)，原因为腹膜受结核分枝杆菌刺激增厚、粘连、触诊时腹壁紧张度增高。癌性腹水的患者也可出现此征。
, 百拇医药
在没有开展腹腔镜及CT检查以前误诊率很高。患者多为青壮年，尤其是女性；伴有腹膜外结核或有结核病史；缓慢起病；发热的同时有乏力、纳差、消瘦、腹痛、腹胀和腹泻与便秘交替等症状；腹壁柔韧、肠鸣音活跃、伴或不伴腹水、腹块、有压痛等体征，腹水为渗出性；腹部超声波检查发现腹水或不规则的液平，与分隔征或腹腔穿刺获得渗出性腹水，或找到抗酸杆菌，或其他实验室检查阳性发现；胃肠钡餐X线检查及腹部平片有肠梗阻、肠粘连、散在钙化点等现象；CT扫描发现结节及渗出征象，经皮腹膜活检发现肉芽等也可作为参考；诊断时要注意有无合并肠梗阻、肠穿孔，及其他腹腔脏器结核。
抗结核治疗对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此宜联合、足量、规范及全程抗结核化学药物治疗。对于结核性腹膜炎来说，肾上腺皮质激素的适应症是腹水型、急性粟粒型的病人。肾上腺皮质激素在有效的抗结核药物配合下，可以迅速减轻全身中毒症状，退热，增进食欲，提高机体的抵抗力，改善病人的一般状态。对于腹水型病人，还可以减少渗出，加快吸收，减少粘连。当腹水型结核性腹膜炎的病人其腹水趋于结核性化脓性时，应该禁用肾上腺皮质激素，因肾上腺皮质激素无助于脓汁的吸收。在腹水型结核性腹膜炎并发肠结核时，也应视为应用肾上腺皮质激素的禁忌症。粘连型结核性腹膜炎要慎重应用肾上腺皮质激素，因为这个类型的病人腹腔内以增殖性改变为主，应用肾上腺皮质激素不能促进病变的吸收，一旦并发肠结核也可造成肠穿孔，导致急性化脓性腹膜炎的发生[3]。干酪型结核性腹膜炎也应视为肾上腺皮质激素的禁忌症，因为肾上腺皮质激素对干酪性病变能促进液化和溶解，而且又能掩盖肠穿孔的症状和体征。当出现严重的不良反应如消化道出血，应立即停用，或在严密观察下减量使用，在无特殊的情况下不要骤然停药，因为这样也会带来不良后果，有些病人可因此而感到倦怠，食欲下降，甚或体温回升，再度出现发热。即使在正常应用情况下的减量过程中，也要注意体温的反跳问题。一旦在减量过程中病人出现发热，要认真查明原因，在排除其他诱因的情况下，可适当再增加激素剂量，增加的量可以达到最末一次减少的药量，待病人体温稳定后再行小量递减的方法。此外，注意休息与营养，以调整全身情况，增强抗病能力可作为重要的辅助措施。
[参考文献]
[1] 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学[M].北京：中国医药科技出版社，1994.
[2] 何家荣.实用肺结核病学[M].北京：科学技术出版社，2000：1.
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001：497.
(收稿日期：2012-08-24), 百拇医药(楚丽香)
[关键词] 结核性腹膜炎；临床诊断；综合治疗
[中图分类号] R656.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0090-02
结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥慢性腹膜感染。一般起病缓慢，症状较轻，常在发病数周至数月才就诊，少数病人起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现[1]。早期诊断、合理用药可彻底治疗、避免复发。注意调整机体的全身情况，以增强病人的抗病能力。选取该院2009年1月—2012年3月收治的68例结核生腹膜炎患者综合治疗资料分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组结核性腹膜炎患者68例，其中男26例，女42例；年龄18～75岁，平均35岁。发病时间8 d～6个月。有明确核病史4例，以腹胀、发热、腹痛、腹水征多见。经胸片、彩超、结核菌素试验(PPD)、腹腔镜、腹腔积液化验等检查确诊为结核性腹膜炎。
1.2 影像表现
少量腹水需要B型超声检查才可发现。超声引导细针穿刺可提高结核性腹膜炎诊断准确性，对腹部包块性质的鉴别有一定的帮助。胃肠X线检查可发现肠粘连、肠梗阻、肠外肿块及腹水等征象。腹部X线平片检查可见腹部散在钙化阴影。胸部X线检查可发现活动性结核病灶。腹腔镜检查主要用于腹水型，可见腹膜壁层、大网膜和胃肠浆膜面分布有粟粒状灰白色结节，数量多少不定，数量越多结核性腹膜炎的可能性越大。腹腔镜可直视下取标本行病理学和细菌学检查，阳性率明显提高。腹膜广泛粘连者忌做此项检查。
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1.3 治疗方法
一般治疗发热期间，应绝对卧床休息，注意营养，必要时给予肠外全营养。本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。应注意，对一般渗出型病例，由于腹腔积液及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。如有大量腹腔积液，适当放腹腔积液可以减轻症状。并可在放腹腔积液后注入异烟肼及氢化可的松，减轻中毒症状和腹腔粘连，避免肠梗阻的发生。
2 结果
经治疗，68例患者中，痊愈42例。好转26例，随访1.5～3 年，患者腹痛明显减轻或基本消失，排气排便通畅，腹胀明显减轻或消失，高调肠鸣音消失，腹部平片显示气液平消失。
, http://www.100md.com
3 讨论
结核性腹膜炎多由肠结核、肠系膜淋巴结结核或泌尿生殖系统结核直接蔓延而来，可发生局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎。结核性腹膜炎可能是全身血行播散的一部分，或由于肠结核直接蔓延到浆膜或因肠黏膜溃疡、穿孔而引起；另外，干酪化的肠系膜淋巴结破溃、大量结核菌散布于腹腔内，使腹膜被感染。结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，其临床表现各异。一般起病缓慢，症状较轻，常有微热、盗汗等结核中毒症状，以及轻微腹痛腹胀，常于发病后数周以至数月才就医诊治；少数骤然急性发病，以急性腹痛或高热为主要表现；有时由于起病隐匿或无明显症状，可因其他腹部或妇科疾病施行手术而偶然发现。腹腔内有原发病灶者早期往往有明显的局部压痛，随病情进展可出现全腹压痛，病情严重者可有反跳痛[2]。腹部包块多见于粘连型及干酪样坏死型，包裹性积液也可形成腹块。包块大小不一、表面不平、形状不规则、不易推动、按压疼痛。渗出型者可见腹水，中等量以上腹水者可有移动性浊音和液波震颤阳性。腹部柔韧感，约半数患者有腹壁柔韧感(揉面感)，原因为腹膜受结核分枝杆菌刺激增厚、粘连、触诊时腹壁紧张度增高。癌性腹水的患者也可出现此征。
, 百拇医药
在没有开展腹腔镜及CT检查以前误诊率很高。患者多为青壮年，尤其是女性；伴有腹膜外结核或有结核病史；缓慢起病；发热的同时有乏力、纳差、消瘦、腹痛、腹胀和腹泻与便秘交替等症状；腹壁柔韧、肠鸣音活跃、伴或不伴腹水、腹块、有压痛等体征，腹水为渗出性；腹部超声波检查发现腹水或不规则的液平，与分隔征或腹腔穿刺获得渗出性腹水，或找到抗酸杆菌，或其他实验室检查阳性发现；胃肠钡餐X线检查及腹部平片有肠梗阻、肠粘连、散在钙化点等现象；CT扫描发现结节及渗出征象，经皮腹膜活检发现肉芽等也可作为参考；诊断时要注意有无合并肠梗阻、肠穿孔，及其他腹腔脏器结核。
抗结核治疗对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此宜联合、足量、规范及全程抗结核化学药物治疗。对于结核性腹膜炎来说，肾上腺皮质激素的适应症是腹水型、急性粟粒型的病人。肾上腺皮质激素在有效的抗结核药物配合下，可以迅速减轻全身中毒症状，退热，增进食欲，提高机体的抵抗力，改善病人的一般状态。对于腹水型病人，还可以减少渗出，加快吸收，减少粘连。当腹水型结核性腹膜炎的病人其腹水趋于结核性化脓性时，应该禁用肾上腺皮质激素，因肾上腺皮质激素无助于脓汁的吸收。在腹水型结核性腹膜炎并发肠结核时，也应视为应用肾上腺皮质激素的禁忌症。粘连型结核性腹膜炎要慎重应用肾上腺皮质激素，因为这个类型的病人腹腔内以增殖性改变为主，应用肾上腺皮质激素不能促进病变的吸收，一旦并发肠结核也可造成肠穿孔，导致急性化脓性腹膜炎的发生[3]。干酪型结核性腹膜炎也应视为肾上腺皮质激素的禁忌症，因为肾上腺皮质激素对干酪性病变能促进液化和溶解，而且又能掩盖肠穿孔的症状和体征。当出现严重的不良反应如消化道出血，应立即停用，或在严密观察下减量使用，在无特殊的情况下不要骤然停药，因为这样也会带来不良后果，有些病人可因此而感到倦怠，食欲下降，甚或体温回升，再度出现发热。即使在正常应用情况下的减量过程中，也要注意体温的反跳问题。一旦在减量过程中病人出现发热，要认真查明原因，在排除其他诱因的情况下，可适当再增加激素剂量，增加的量可以达到最末一次减少的药量，待病人体温稳定后再行小量递减的方法。此外，注意休息与营养，以调整全身情况，增强抗病能力可作为重要的辅助措施。
[参考文献]
[1] 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学[M].北京：中国医药科技出版社，1994.
[2] 何家荣.实用肺结核病学[M].北京：科学技术出版社，2000：1.
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001：497.
(收稿日期：2012-08-24), 百拇医药(楚丽香)
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