改良Moberg推进皮瓣修复指端指腹皮肤缺损的临床探讨
[摘要] 目的 探讨改良Moberg推进皮瓣修复指端指腹皮肤缺损的临床疗效。 方法 选取2006年1月—2011年6月使用改良Moberg推进皮瓣修复各种情况的指端指腹皮肤缺损患者49例伤指64指，对修复效果进行判定并长期随访。结果 所有皮瓣都成活，指端指腹皮肤缺损长度是0.8～3.1 cm，随访时间为2个月～3年，皮瓣修复后，在覆盖质量、耐寒程度、关节活动、感觉和捏力等方面都取得了较为满意的效果。结论 使用改良Moberg皮瓣修复指端指腹皮肤缺损比传统皮瓣效用更明显，也加大了临床治疗范围，有较大的临床推广价值。
[关键词] 改良Moberg皮瓣；修复；皮肤缺损
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)04(b)-0053-02
指端软组织受到创伤出血缺损，通常都会伴随裸露在外的骨组织，临床上通常使用Moberg推进皮瓣修复，虽然在修复过程中，指端指腹侧皮肤存在坏死风险[1]，而且能够修复的缺损长度无法超出1.5 cm，但是此手术操作比较简单，而且术后效果良好，不会加大且伤指损伤长度，所以很多的外科医师依然在急诊中使用。为探讨改良Moberg推进皮瓣修复指端指腹皮肤缺损的临床疗效，2006年1月—2011年6月期间，该院对传统Moberg皮瓣进行了改良，通过72例修复病例验证其效果明显，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取使用改良Moberg推进皮瓣修复各种情况的指端指腹皮肤缺损患者49例64指，其中男性27例39指.，女性22例25指，年龄19～36岁，平均年龄是29.5岁。受到损伤的手指有拇指26例，食指21例，中指10例，环小指7例，所有伤指都是末节离断或是指腹缺损指端外露，软组织创面缺损，都必须进行急诊修复。
1.2 手术方法
所有患者都是指端指腹损伤，按照所设计的皮瓣切口将皮瓣做好，将全层皮肤和皮下都全部切开，从手指屈肌腱的腱鞘浅层进行分离，于双侧指集神经血管成束构成岛状皮瓣，保护并完全游离血管蒂部，皮瓣游离并与神经血管蒂相连，推入皮瓣和创缘进行缝合，使用V-Y法直接关闭遗留下的创面，手术后没有必要制动，1周可进行物理治疗[2]。
2 结果
在49例患者64指中，有2例因皮瓣远端发生坏死，从而通过换药后愈合的外，其他患者的皮瓣都完全成活。手术后对患者进行随访，随访时间为2个月～3年，皮瓣修复后，在覆盖质量、耐寒程度、关节活动、感觉和捏力等方面都取得了较为满意的效果。
3 讨论
3.1 手术具体操作
3.11 皮瓣设计 在阻滞麻醉情况下，给臂丛神经包扎止血带，无血情况下将伤指屈曲，于指两侧手指间关节形成的屈纹线顶端作点，然后连线两点并延伸至近点和远点，远点是到创面最远的侧缘，近点则之受伤指节最近手指的根部，近节指根部两切口之间做N形切口，长度则需要根据皮瓣推移时所需要的长度而决定，通常切线都不会超过掌指关节与手指之间的近关节。
3.1.2 皮瓣游离 首先需要在手指血管呈现优势的一侧，沿着所设计线路从远及近将皮肤切开，仔细辨认并解剖出手指这侧固有的神经血管束。于屈指肌鞘侧前方进行剥离，然后纳入皮瓣当中，然后在浅层将指掌侧皮肤瓣全部剥离，直到对侧指血管束部位。然后在直视条件下，由远及近将另一侧的设计线切开，剥离注整个皮。
3.1.3 皮瓣缝合 将指掌侧残存皮肤瓣保留，稍微修剪边缘创面，并拉拢进行缝合，先远端后两侧，然后缝合近端N形切口。
3.2 随访要点
对患者进行随访主要包括以下几个方面[3]：
3.2.1 皮瓣覆盖质量 通过创面充分被覆盖，皮瓣血运特非常好。经过修复手术后手指端外形较好，该文所述大部分患者对其外形非常满意，有2；例患者因为没有完全覆盖而出现创面，通过换药使其愈合。
3.2.2 皮瓣感觉 手术之后皮瓣感觉情况良好，除了有3例患者发生过敏之外，没有其它患者发现有感觉障碍或是过敏反应，通过两点辨别验证情况正常。
3.2.3 耐寒程度 患者没有出现皮瓣受不住寒冷的情况，温度正常，只有仅3例患者明显不耐寒，正常有效的工作。
3.2.4 关节活动范围 推进皮瓣后手指间的关节会有不同程度的屈曲，手术后通过合功能锻炼和支具的牵引作用，术后1～2个月关节活动处于正常状态，没有出现复发情况。
3.2.5 捏力情况 每例随访都需要测定两侧拇指捏力，单纯软组织出现缺损的患者双侧对比差异无统计学意义，骨短缩患者两侧对比其捏力有了明显减少。
3.2.6 并发症发生 有4例患者有残端神经痛症状，3例患者发现末端骨外露，4例患者有勾甲畸形症状，通过二次手术都有了较为明显的改善。没有发现有血运障碍和瘢痕挛缩情况发生。
长期随访过程发现2例患者发生残端神经疼痛，此病有可能和手指神经残端没有彻底处理有关系，所以神经残端要进行彻底处理。如果缝合时张力过大容易导致手术后发生勾甲畸形，该研究中出现2例此类现象，如果能完全掌握适应证，那么此类情况就可以避免。因为设计皮瓣的时候已经考虑到所涉及的解剖学因素，所以并没有破坏背侧系统的血运功效和感觉神经系统，所以也没有出现手指背部皮肤坏死和感觉发生障碍的不良症状。随访过程中没有发现指间关节有很明显的活动障碍，但是大部分患者都会出现过伸丧失，在缺损长度>2 cm的患者当中，有45%的人会发现指间关节出现轻度屈曲。随访过程中显示，随着骨短缩的增加捏力减少，更加印证了拇指长度保留下来的重要性。随访过程显示皮瓣的感觉很好，没有出现明显感觉障碍，辨别两点的实验非常正常。
通过该文研究可以知道，在进行手术的指端，改良后的皮瓣能够保存住非优势侧指所固有的血管，而且能够防止指根部神经受到损伤，如此以来，皮瓣和皮肤都能够保存下可靠性能高的血管蒂与神经，保证了手术之后皮瓣与指背皮肤之间能够恢复正常的血供和感觉系统，而且能够拉拢缝合皮瓣最远处，构成新的指腹，使皮瓣覆盖组织性得到提高，增加皮瓣推进长度，防止皮瓣血运出现障碍或是由于长期屈曲引发功能障碍。
总之，使用改良Moberg皮瓣修复指端指腹皮肤缺损比传统皮瓣效用更明显，也加大了临床治疗范围，有较大的临床推广价值。
[参考文献]
[1] 胡鸿泰.改良Moberg皮瓣在指端缺损修复中的应用[J].上海第二医科大学学报，2004，12(24)：990-991.
[2] 李忠哲，易传军.改良Moberg岛状推进皮瓣修复拇指指端皮肤缺损及长期疗效分析[J].实用手外科杂志，2006，20(1)：11-13.
[3] 林加豪.改良Moberg推进皮瓣修复指端指腹皮肤缺损的临床观察[J].北京医学，2010，1(32)：65-67.
(收稿日期：2013-01-14), 百拇医药(王世利)
[关键词] 改良Moberg皮瓣；修复；皮肤缺损
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)04(b)-0053-02
指端软组织受到创伤出血缺损，通常都会伴随裸露在外的骨组织，临床上通常使用Moberg推进皮瓣修复，虽然在修复过程中，指端指腹侧皮肤存在坏死风险[1]，而且能够修复的缺损长度无法超出1.5 cm，但是此手术操作比较简单，而且术后效果良好，不会加大且伤指损伤长度，所以很多的外科医师依然在急诊中使用。为探讨改良Moberg推进皮瓣修复指端指腹皮肤缺损的临床疗效，2006年1月—2011年6月期间，该院对传统Moberg皮瓣进行了改良，通过72例修复病例验证其效果明显，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取使用改良Moberg推进皮瓣修复各种情况的指端指腹皮肤缺损患者49例64指，其中男性27例39指.，女性22例25指，年龄19～36岁，平均年龄是29.5岁。受到损伤的手指有拇指26例，食指21例，中指10例，环小指7例，所有伤指都是末节离断或是指腹缺损指端外露，软组织创面缺损，都必须进行急诊修复。
1.2 手术方法
所有患者都是指端指腹损伤，按照所设计的皮瓣切口将皮瓣做好，将全层皮肤和皮下都全部切开，从手指屈肌腱的腱鞘浅层进行分离，于双侧指集神经血管成束构成岛状皮瓣，保护并完全游离血管蒂部，皮瓣游离并与神经血管蒂相连，推入皮瓣和创缘进行缝合，使用V-Y法直接关闭遗留下的创面，手术后没有必要制动，1周可进行物理治疗[2]。
2 结果
在49例患者64指中，有2例因皮瓣远端发生坏死，从而通过换药后愈合的外，其他患者的皮瓣都完全成活。手术后对患者进行随访，随访时间为2个月～3年，皮瓣修复后，在覆盖质量、耐寒程度、关节活动、感觉和捏力等方面都取得了较为满意的效果。
3 讨论
3.1 手术具体操作
3.11 皮瓣设计 在阻滞麻醉情况下，给臂丛神经包扎止血带，无血情况下将伤指屈曲，于指两侧手指间关节形成的屈纹线顶端作点，然后连线两点并延伸至近点和远点，远点是到创面最远的侧缘，近点则之受伤指节最近手指的根部，近节指根部两切口之间做N形切口，长度则需要根据皮瓣推移时所需要的长度而决定，通常切线都不会超过掌指关节与手指之间的近关节。
3.1.2 皮瓣游离 首先需要在手指血管呈现优势的一侧，沿着所设计线路从远及近将皮肤切开，仔细辨认并解剖出手指这侧固有的神经血管束。于屈指肌鞘侧前方进行剥离，然后纳入皮瓣当中，然后在浅层将指掌侧皮肤瓣全部剥离，直到对侧指血管束部位。然后在直视条件下，由远及近将另一侧的设计线切开，剥离注整个皮。
3.1.3 皮瓣缝合 将指掌侧残存皮肤瓣保留，稍微修剪边缘创面，并拉拢进行缝合，先远端后两侧，然后缝合近端N形切口。
3.2 随访要点
对患者进行随访主要包括以下几个方面[3]：
3.2.1 皮瓣覆盖质量 通过创面充分被覆盖，皮瓣血运特非常好。经过修复手术后手指端外形较好，该文所述大部分患者对其外形非常满意，有2；例患者因为没有完全覆盖而出现创面，通过换药使其愈合。
3.2.2 皮瓣感觉 手术之后皮瓣感觉情况良好，除了有3例患者发生过敏之外，没有其它患者发现有感觉障碍或是过敏反应，通过两点辨别验证情况正常。
3.2.3 耐寒程度 患者没有出现皮瓣受不住寒冷的情况，温度正常，只有仅3例患者明显不耐寒，正常有效的工作。
3.2.4 关节活动范围 推进皮瓣后手指间的关节会有不同程度的屈曲，手术后通过合功能锻炼和支具的牵引作用，术后1～2个月关节活动处于正常状态，没有出现复发情况。
3.2.5 捏力情况 每例随访都需要测定两侧拇指捏力，单纯软组织出现缺损的患者双侧对比差异无统计学意义，骨短缩患者两侧对比其捏力有了明显减少。
3.2.6 并发症发生 有4例患者有残端神经痛症状，3例患者发现末端骨外露，4例患者有勾甲畸形症状，通过二次手术都有了较为明显的改善。没有发现有血运障碍和瘢痕挛缩情况发生。
长期随访过程发现2例患者发生残端神经疼痛，此病有可能和手指神经残端没有彻底处理有关系，所以神经残端要进行彻底处理。如果缝合时张力过大容易导致手术后发生勾甲畸形，该研究中出现2例此类现象，如果能完全掌握适应证，那么此类情况就可以避免。因为设计皮瓣的时候已经考虑到所涉及的解剖学因素，所以并没有破坏背侧系统的血运功效和感觉神经系统，所以也没有出现手指背部皮肤坏死和感觉发生障碍的不良症状。随访过程中没有发现指间关节有很明显的活动障碍，但是大部分患者都会出现过伸丧失，在缺损长度>2 cm的患者当中，有45%的人会发现指间关节出现轻度屈曲。随访过程中显示，随着骨短缩的增加捏力减少，更加印证了拇指长度保留下来的重要性。随访过程显示皮瓣的感觉很好，没有出现明显感觉障碍，辨别两点的实验非常正常。
通过该文研究可以知道，在进行手术的指端，改良后的皮瓣能够保存住非优势侧指所固有的血管，而且能够防止指根部神经受到损伤，如此以来，皮瓣和皮肤都能够保存下可靠性能高的血管蒂与神经，保证了手术之后皮瓣与指背皮肤之间能够恢复正常的血供和感觉系统，而且能够拉拢缝合皮瓣最远处，构成新的指腹，使皮瓣覆盖组织性得到提高，增加皮瓣推进长度，防止皮瓣血运出现障碍或是由于长期屈曲引发功能障碍。
总之，使用改良Moberg皮瓣修复指端指腹皮肤缺损比传统皮瓣效用更明显，也加大了临床治疗范围，有较大的临床推广价值。
[参考文献]
[1] 胡鸿泰.改良Moberg皮瓣在指端缺损修复中的应用[J].上海第二医科大学学报，2004，12(24)：990-991.
[2] 李忠哲，易传军.改良Moberg岛状推进皮瓣修复拇指指端皮肤缺损及长期疗效分析[J].实用手外科杂志，2006，20(1)：11-13.
[3] 林加豪.改良Moberg推进皮瓣修复指端指腹皮肤缺损的临床观察[J].北京医学，2010，1(32)：65-67.
(收稿日期：2013-01-14), 百拇医药(王世利)