产ESBLs大肠埃希菌耐药检测结果分析
[摘要] 大肠埃希菌是人和动物肠道中大量存在的正常菌群之一，但是近年来已经成为临床上最常见的致病菌之一，由于广谱抗生素、第3代头孢菌素等药物的不断开发使用，大肠埃希菌耐药机制也不断发展，逐渐产生了一些对β-内酰胺类药物耐药的细菌，其主要原因是大肠埃希菌染色体或质粒介导的超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。该研究就超广谱β-内酰胺酶的作用、产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌耐药机制等方面作出了综述。
[关键词] 超广谱β-内酰胺酶；大肠埃希菌；抗生素；耐药性
[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)02(a)-0194-02
1 超广谱β-内酰胺酶定义
超广谱β-内酰胺酶通常定义是细菌质粒介导的可水解甲氧亚氨基β-内酰胺类抗生素(例如头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南等)的酶[1]，此外还有多种定义，方海俊等[2]定义为主要由大肠埃希菌与克雷伯菌属等肠杆菌产生；杨莉梅[2]定义为能够导致3代头孢与氨曲南的抑菌环缩小，但未必属于耐药范围；黄永茂等[3]认为ESBLs虽然对β-内酰胺类抗生素耐药，但是对碳青霉烯类药物十分敏感，并且通常从普通的β-内酰胺基因(SHV、TEM-1、TEM-2)突变产生[4]。
2 超广谱β-内酰胺酶的检测
ESBLs的广泛流行和传播，部分原因是因缺乏可靠的检测方法，目前临床上使用的方法有很多，包括纸片扩散法、E-test纸条、自动化系统测试、三维测试法、双纸片法、头孢硝噻吩竞争分析试验、等电聚焦电泳[5]；一般来说ESBLs的检测包括筛选和确诊2个层次，美国国家临床试验室标准化委员会[6]推荐了大肠埃希菌ESBLs初步筛选与表型确证试验； Jacoby等[7]提到产酶基因的检测方法，包括DNA-DNA 探针杂交、核苷酸序列分析、聚合酶链反应等。
3 产ESBLs大肠埃希菌耐药机制
大肠埃希菌的耐药机制主要包括降低细胞膜的通透性，让抗生素难以进入细菌到达作用靶位；产生灭活酶和钝化酶，能够使抗生素的作用降低从而失去效果；与作用靶位结合，导致抗生素失效，还有如主动外排系统等[8]。周惠庚等[9]近年来发现，ESBLs的耐药性和其质粒编码有着直接关系，因为ESBLs是质粒编码的，因此可以通过转化、结合与转导等形式在菌群间扩散耐药基因，使原本敏感菌转变为耐药菌(在同种和不同种菌群间均可进行转化)， 并且新产生的ESBLs菌通常为多重耐药菌。因此，国内外学者普遍认为国第3代头孢菌素的过度滥用产生的选择性压力是导致产ESBLs大肠埃希菌大量增加的原因。
4 产ESBLs大肠埃希菌的分布
ESBLs基因型和检出率在各国均存在差异，呈现一定的地域特征。根据谢小军等[10]学者调查，不同国家和地区因临床使用抗生素的种类、数量不尽相同，流行的ESBLs基因种类也不一样。龙军[11]等研究表明，在美国、法国为主要流行种类为TEM型，韩国和德国主要为SHV型，台湾地区、日本、上海地区主要为CTX-M型。有资料显示[12]，我国产ESBLs大肠埃希菌的主要基因型为CTX-M，其次是SHV和OXA型号。马丽君等[13-14]调查显示，近几年来，通过研究我国产ESBLs大肠埃希菌的阳性率流行病学，发现浙江省大肠埃希菌ESBLs阳性率为32.1%，上海为25.3%，广州地区的大肠杆菌ESBLs阳性率仅为为13.4%。北京10所医院大肠埃希菌ESBLs阳性率为28. 2%。抗生素特别是第3代头孢菌素的广泛和ESBLs的感染流行密切相关，漆坚等[15]研究表明ESBLs的流行和头孢他啶消耗量成相性相关，而减少头孢他啶的用量则能够降低产ESBLs菌的流行。因此避免滥用抗生素，特别是第3代头孢菌素的滥用对避免感染发生十分重要。
5 预防对策和治疗
ESBLs在治疗上应选择碳青酶烯类抗生素，并且应避免使用青霉素类和第3代头孢菌素的使用；此外，还可选择复合三代头孢菌素类治疗，应注意剂量需足够。头酶素类也有一定疗效，但成功率较前2种低。环丙沙星、阿米卡星等药物也有一定疗效，但鉴于此类药物近年来耐药率呈现上升趋势，因此要谨慎使用，应根据药敏结果进行选择。为了降低医院感染率，应谨慎使用抗生素，避免抗生素的滥用。应用时需有严格的用药指征，为减少耐药菌以及二重感染的可能，应尽量少用广谱类抗生素。用药时严格根据药敏试验和细菌培养结果来选择，若发现应用不当应及时纠正。
[参考文献]
[1] Ren J，Lin W T，Shen Y J，et al.Optimization of fermentation media for nitrite oxidizing bacteria usingsequential statistical design[J].Biores TechnoL 2008，99：7923-7927.
[2] 杨莉梅，邹丽君，胡雪梅，等.泌尿道产ESBLs大肠埃希菌医院感染危险因素病例对照及干预措施研究[J].国际医药卫生导报，2013，19(5)：602-605.
[3] 黄永茂，游春芳，张馨琢，等.产ESBLs大肠埃希菌氨基糖苷类抗菌药耐药性及修饰酶基因的研究[J].重庆医学，2010，39(15)：1948-1950.
[4] 李正龙.呼吸内科感染产ESBLS大肠埃希菌的临床分析[J].求医问药：学术版，2013，11(2)：32-33.
[5] 张淑青.产ESBLs大肠埃希菌对氨基糖苷类药物耐药基因研究[J].中国实验诊断学，2012，16(2)：299-301.
[6] 赵晓丽，胡大春，周玲，等.产ESBLs大肠埃希菌的耐药表型及水平传播研究[J].中国抗生素杂志，2008，33(1)：55-57.
[7] Jacoby GA. Medeiros AA. More extended - spectrum betaiactamases[J].Antimircrob agents chemother，1991，35：1697.
[8] 芮球红，廖于峰，陈燕敏，等.ICU产ESBLs大肠埃希菌氨基糖苷类修饰酶基因的分析[J].检验医学，2013，28(5)：452-454.
[9] 周惠庚，陈少珍，卓超，等.社区妇女生殖道感染患者中产ESBLs大肠埃希菌的调查[J].中国抗生素杂志，2010，35(12)：937-940，950.
[10] 谢小军，薛婵，肖运政，等.近3年尿路感染产ESBLs大肠埃希菌的分析[J].中国抗生素杂志，2010，35(11)：855-857.
[11] 龙军，刘锋，江凌晓，等.泌尿系统感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌同源性分析[J].实用医学杂志，2013，29(11)：1847-1849.
[12] National Committee for Clinical Laboratory Standards，Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].10th informational supplement(aerobic dilution).M100-SIO. Wayne， Pa：NCCLS，2009.
[13] 马丽君，王会丽，刘丽萍，等.大肠埃希菌对头孢他啶耐药的危险因素分析[J].中国药师，2009，12(7)：938-940.
[14] 孙立群，李荣辉，梁金花，等.2010—2011年我院产ESBLs大肠埃希菌的耐药性分析[J].微生物学杂志，2012，32(3)：104-106.
[15] 漆坚，邓连瑞，周淑梅，等.磷霉素联合氨基糖苷类对产ESBLs大肠埃希菌体外敏感性的影响[J].山东医药，2011，51(19)：104-105.
(收稿日期：2014-01-15), 百拇医药(杜凤霞 苑琳 陈吉 王艳鸿 李得春)
[关键词] 超广谱β-内酰胺酶；大肠埃希菌；抗生素；耐药性
[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)02(a)-0194-02
1 超广谱β-内酰胺酶定义
超广谱β-内酰胺酶通常定义是细菌质粒介导的可水解甲氧亚氨基β-内酰胺类抗生素(例如头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南等)的酶[1]，此外还有多种定义，方海俊等[2]定义为主要由大肠埃希菌与克雷伯菌属等肠杆菌产生；杨莉梅[2]定义为能够导致3代头孢与氨曲南的抑菌环缩小，但未必属于耐药范围；黄永茂等[3]认为ESBLs虽然对β-内酰胺类抗生素耐药，但是对碳青霉烯类药物十分敏感，并且通常从普通的β-内酰胺基因(SHV、TEM-1、TEM-2)突变产生[4]。
2 超广谱β-内酰胺酶的检测
ESBLs的广泛流行和传播，部分原因是因缺乏可靠的检测方法，目前临床上使用的方法有很多，包括纸片扩散法、E-test纸条、自动化系统测试、三维测试法、双纸片法、头孢硝噻吩竞争分析试验、等电聚焦电泳[5]；一般来说ESBLs的检测包括筛选和确诊2个层次，美国国家临床试验室标准化委员会[6]推荐了大肠埃希菌ESBLs初步筛选与表型确证试验； Jacoby等[7]提到产酶基因的检测方法，包括DNA-DNA 探针杂交、核苷酸序列分析、聚合酶链反应等。
3 产ESBLs大肠埃希菌耐药机制
大肠埃希菌的耐药机制主要包括降低细胞膜的通透性，让抗生素难以进入细菌到达作用靶位；产生灭活酶和钝化酶，能够使抗生素的作用降低从而失去效果；与作用靶位结合，导致抗生素失效，还有如主动外排系统等[8]。周惠庚等[9]近年来发现，ESBLs的耐药性和其质粒编码有着直接关系，因为ESBLs是质粒编码的，因此可以通过转化、结合与转导等形式在菌群间扩散耐药基因，使原本敏感菌转变为耐药菌(在同种和不同种菌群间均可进行转化)， 并且新产生的ESBLs菌通常为多重耐药菌。因此，国内外学者普遍认为国第3代头孢菌素的过度滥用产生的选择性压力是导致产ESBLs大肠埃希菌大量增加的原因。
4 产ESBLs大肠埃希菌的分布
ESBLs基因型和检出率在各国均存在差异，呈现一定的地域特征。根据谢小军等[10]学者调查，不同国家和地区因临床使用抗生素的种类、数量不尽相同，流行的ESBLs基因种类也不一样。龙军[11]等研究表明，在美国、法国为主要流行种类为TEM型，韩国和德国主要为SHV型，台湾地区、日本、上海地区主要为CTX-M型。有资料显示[12]，我国产ESBLs大肠埃希菌的主要基因型为CTX-M，其次是SHV和OXA型号。马丽君等[13-14]调查显示，近几年来，通过研究我国产ESBLs大肠埃希菌的阳性率流行病学，发现浙江省大肠埃希菌ESBLs阳性率为32.1%，上海为25.3%，广州地区的大肠杆菌ESBLs阳性率仅为为13.4%。北京10所医院大肠埃希菌ESBLs阳性率为28. 2%。抗生素特别是第3代头孢菌素的广泛和ESBLs的感染流行密切相关，漆坚等[15]研究表明ESBLs的流行和头孢他啶消耗量成相性相关，而减少头孢他啶的用量则能够降低产ESBLs菌的流行。因此避免滥用抗生素，特别是第3代头孢菌素的滥用对避免感染发生十分重要。
5 预防对策和治疗
ESBLs在治疗上应选择碳青酶烯类抗生素，并且应避免使用青霉素类和第3代头孢菌素的使用；此外，还可选择复合三代头孢菌素类治疗，应注意剂量需足够。头酶素类也有一定疗效，但成功率较前2种低。环丙沙星、阿米卡星等药物也有一定疗效，但鉴于此类药物近年来耐药率呈现上升趋势，因此要谨慎使用，应根据药敏结果进行选择。为了降低医院感染率，应谨慎使用抗生素，避免抗生素的滥用。应用时需有严格的用药指征，为减少耐药菌以及二重感染的可能，应尽量少用广谱类抗生素。用药时严格根据药敏试验和细菌培养结果来选择，若发现应用不当应及时纠正。
[参考文献]
[1] Ren J，Lin W T，Shen Y J，et al.Optimization of fermentation media for nitrite oxidizing bacteria usingsequential statistical design[J].Biores TechnoL 2008，99：7923-7927.
[2] 杨莉梅，邹丽君，胡雪梅，等.泌尿道产ESBLs大肠埃希菌医院感染危险因素病例对照及干预措施研究[J].国际医药卫生导报，2013，19(5)：602-605.
[3] 黄永茂，游春芳，张馨琢，等.产ESBLs大肠埃希菌氨基糖苷类抗菌药耐药性及修饰酶基因的研究[J].重庆医学，2010，39(15)：1948-1950.
[4] 李正龙.呼吸内科感染产ESBLS大肠埃希菌的临床分析[J].求医问药：学术版，2013，11(2)：32-33.
[5] 张淑青.产ESBLs大肠埃希菌对氨基糖苷类药物耐药基因研究[J].中国实验诊断学，2012，16(2)：299-301.
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[7] Jacoby GA. Medeiros AA. More extended - spectrum betaiactamases[J].Antimircrob agents chemother，1991，35：1697.
[8] 芮球红，廖于峰，陈燕敏，等.ICU产ESBLs大肠埃希菌氨基糖苷类修饰酶基因的分析[J].检验医学，2013，28(5)：452-454.
[9] 周惠庚，陈少珍，卓超，等.社区妇女生殖道感染患者中产ESBLs大肠埃希菌的调查[J].中国抗生素杂志，2010，35(12)：937-940，950.
[10] 谢小军，薛婵，肖运政，等.近3年尿路感染产ESBLs大肠埃希菌的分析[J].中国抗生素杂志，2010，35(11)：855-857.
[11] 龙军，刘锋，江凌晓，等.泌尿系统感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌同源性分析[J].实用医学杂志，2013，29(11)：1847-1849.
[12] National Committee for Clinical Laboratory Standards，Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].10th informational supplement(aerobic dilution).M100-SIO. Wayne， Pa：NCCLS，2009.
[13] 马丽君，王会丽，刘丽萍，等.大肠埃希菌对头孢他啶耐药的危险因素分析[J].中国药师，2009，12(7)：938-940.
[14] 孙立群，李荣辉，梁金花，等.2010—2011年我院产ESBLs大肠埃希菌的耐药性分析[J].微生物学杂志，2012，32(3)：104-106.
[15] 漆坚，邓连瑞，周淑梅，等.磷霉素联合氨基糖苷类对产ESBLs大肠埃希菌体外敏感性的影响[J].山东医药，2011，51(19)：104-105.
(收稿日期：2014-01-15), 百拇医药(杜凤霞 苑琳 陈吉 王艳鸿 李得春)