腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用(1)
[摘要] 腰硬联合阻滞麻醉结合了腰麻及硬膜外麻醉的特点，有效地改善了传统麻醉方法的麻醉效果，凭其麻醉见效快、麻醉完善、肌松良好等优势，逐步取代了硬膜外间隙阻滞麻醉在临床中的常用地位，成为世界某些国家各种下肢和腹部手术的首选麻醉法。腰硬联合阻滞麻醉较传统麻醉方法更为安全有效，但并发症也时有发生，麻醉风险也必定存在，一定程度上影响了患者的生存质量和生活质量。为此，本研究首先简要地分析了腰硬联合阻滞麻醉的临床应用方法及优点，然后较为详细地探讨了腰硬联合阻滞麻醉的临床应用风险及并发症情况，以此为今后临床实践提供科学合理的参考和借鉴。
[关键词] 腰硬联合阻滞麻醉；硬膜外间隙阻滞麻醉；麻醉效果
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)05(b)-0193-03
随着麻醉技术的不断发展，腰硬联合阻滞麻醉凭借其麻醉见效快、麻醉完善、肌松良好等优势，逐步取代硬膜外间隙阻滞麻醉在临床中的常用地位。虽然腰硬联合阻滞麻醉结合了腰麻及硬膜外麻醉的特点，但正如罗爱伦教授等人所言，不能将腰硬联合阻滞麻醉简单地理解为腰麻基础之上的硬腰外阻滞麻醉，罗爱伦教授还认为腰硬联合阻滞麻醉尽管改善了麻醉效果，但也提高了麻醉的操作技术水平，并发症也相对增多。而该研究认为所有麻醉技术均存在不同程度的风险，两种麻醉技术联用自然会增加麻醉管理的困难性、复杂性、风险性，并发症也必然会相对增加，但腰硬联合阻滞麻醉较于传统麻醉方法仍是更为安全有效，致命的并发症极少发生。另外，由于腰硬联合阻滞麻醉应用范围的限制性，当前对其临床应用的研究还相当有限，患者及其家属对该麻醉方式的优缺点不甚了解。为此，该研究将简要地论述腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用，以便临床实践能为患者选择最为适合的麻醉方法。
1 腰硬联合阻滞麻醉的临床应用方法及优点
将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔(或硬膜外腔)，阻滞机体的脊神经根，以此使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。根据注入位置的不同，椎管内麻醉可分为蛛网膜下腔麻醉、硬膜外阻滞麻醉、腰硬联合阻滞麻醉等[1]。其中腰硬联合阻滞麻醉于90年代就出现了相关的应用报告，后来随着穿刺技术“针内针”的出现，该麻醉技术在临床应用中的呼声逐年升高，在世界某些国家中已成为各种下肢和腹部手术的首选麻醉法。
1.1 腰硬联合阻滞麻醉的临床应用方法
2013年胡德志在《腰硬联合阻滞在输尿管镜下气压弹道碎石术中的临床应用》报告了腰硬联合阻滞麻醉的临床应用方法[2]：患者于术前均不用药，进入手术室后，行生命体征常规检测，然后开通静脉输液，经L2-3间隙，行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功之后，经硬膜外穿刺针导入腰麻针，蛛网膜腔给2～2.5 mL混合液(2 mL的0.75%布比卡因+1 mL的10%葡萄糖)，注药速度为30～60s。然后拔出腰麻针，置入硬膜外导管，引导患者平卧后，右侧提高15～30°，腰麻给药5 s之后，如果平面低于T10，则硬膜外腔需给药3～5 mL的2%利多卡因，自后根据平面的具体情况酌情给药。手术期间行常规鼻导管给氧，若患者血压下降，则及时给予麻黄碱的对症处理，低血压标准为收缩压下降30%基础值或者下降至<90 mmHg。
1.2 腰硬联合阻滞麻醉的临床应用优点
2013年全伟斌在《腰硬联合阻滞分娩镇痛的临床应用进展》中阐述道[3]：腰硬联合阻滞麻醉能引发剧烈的血压波动，局麻药经脑脊液直接作用于患者的脊神经根，能有效地阻滞运动、感觉、自主神经，具备以下4大优点：①腰硬联合阻滞麻醉不仅能起到良好的镇痛作用，还具备很好的肌松作用，且见效较快；②腰硬联合阻滞麻醉用药布比卡因(0.75%)和葡萄糖比重液、麻醉平面较易控制，麻醉的维持时间比较长，而且布比卡因剂量较少，对接受麻醉的患者影响较小，能够有效地保证患者的生命安全[11]；③腰麻联合硬膜外置管用药能纠正单纯腰麻可能造成的麻醉平面偏低的现象，保留硬外置管，便于术后行硬膜外镇痛处理；④腰硬联合阻滞麻醉中的联合穿刺针和单纯腰麻穿刺针不相同，其头端带侧孔呈尖样，行穿刺的时候，是钝性分开而不是切断硬膜纤维，以此减少蛛网膜破口，降低脑脊液的外渗量，因而能够很大程度上降低患者术后的头痛发生率。
2 腰硬联合阻滞麻醉的临床应用风险
2.1 患者的恐惧心态
绝大多数患者对疼痛均怀有不同程度的恐惧心态，再加上腰硬联合阻滞麻醉作为一种新型的麻醉方法，患者对其较为陌生，恐惧心态便更为严重。为此，医护人员应该根据患者的社会环境、文化背景、主观心理的实际情况，加大与其的交流沟通，耐心地讲解有关知识。给予患者精神鼓励、心理疏导及感情支持，使其充分地认识到腰硬联合阻滞麻醉的积极作用，和传统的硬膜外间隙阻滞麻醉相比，见效更快，舒适度更高，术后不良反应更少等优点，并邀请使用过此麻醉方法的患者现身说法，以此促使其产生心理认同感，最大程度地消除恐惧心态[5]。
2.2 阻滞平面较为广泛
刘春鸣等[6]人在《腰硬联合阻滞麻醉的风险探讨》中发现腰硬联合阻滞麻醉的阻滞范围比腰麻及硬膜外阻滞麻醉更广，其主要原因为：①经硬脊膜破损处的硬膜外腔局麻药可能渗入蛛网膜下腔；②随着硬膜外腔压力的变化，负压的消失，脑脊液中的局麻药可能发生扩散现象；③硬膜外腔行局麻药液注入后，将增大其容积，从而挤压硬脊膜，增加腰骶部蛛网膜下腔的压力，致使局麻药往头端扩散，阻滞平面因此可能增加3～4个节段[7]；④脑脊液自硬脊膜针孔处溢出，稀释硬膜外腔的局麻药，增加其容量，进而升高阻滞平面；⑤因蛛网膜下腔体位的改变，局麻药可能向上扩散；⑥为了弥补腰麻平面的不足，经硬膜外导管无目标性地注入局麻药。为此，对患者行腰硬联合阻滞麻醉期间，应强化麻醉管理，科学合理地选择局麻药，并密切监测患者的生命体征，若有需要，应加快血容量的补充，或适当地给予患者升压药物治疗。, http://www.100md.com(卢成康)
[关键词] 腰硬联合阻滞麻醉；硬膜外间隙阻滞麻醉；麻醉效果
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)05(b)-0193-03
随着麻醉技术的不断发展，腰硬联合阻滞麻醉凭借其麻醉见效快、麻醉完善、肌松良好等优势，逐步取代硬膜外间隙阻滞麻醉在临床中的常用地位。虽然腰硬联合阻滞麻醉结合了腰麻及硬膜外麻醉的特点，但正如罗爱伦教授等人所言，不能将腰硬联合阻滞麻醉简单地理解为腰麻基础之上的硬腰外阻滞麻醉，罗爱伦教授还认为腰硬联合阻滞麻醉尽管改善了麻醉效果，但也提高了麻醉的操作技术水平，并发症也相对增多。而该研究认为所有麻醉技术均存在不同程度的风险，两种麻醉技术联用自然会增加麻醉管理的困难性、复杂性、风险性，并发症也必然会相对增加，但腰硬联合阻滞麻醉较于传统麻醉方法仍是更为安全有效，致命的并发症极少发生。另外，由于腰硬联合阻滞麻醉应用范围的限制性，当前对其临床应用的研究还相当有限，患者及其家属对该麻醉方式的优缺点不甚了解。为此，该研究将简要地论述腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用，以便临床实践能为患者选择最为适合的麻醉方法。
1 腰硬联合阻滞麻醉的临床应用方法及优点
将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔(或硬膜外腔)，阻滞机体的脊神经根，以此使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。根据注入位置的不同，椎管内麻醉可分为蛛网膜下腔麻醉、硬膜外阻滞麻醉、腰硬联合阻滞麻醉等[1]。其中腰硬联合阻滞麻醉于90年代就出现了相关的应用报告，后来随着穿刺技术“针内针”的出现，该麻醉技术在临床应用中的呼声逐年升高，在世界某些国家中已成为各种下肢和腹部手术的首选麻醉法。
1.1 腰硬联合阻滞麻醉的临床应用方法
2013年胡德志在《腰硬联合阻滞在输尿管镜下气压弹道碎石术中的临床应用》报告了腰硬联合阻滞麻醉的临床应用方法[2]：患者于术前均不用药，进入手术室后，行生命体征常规检测，然后开通静脉输液，经L2-3间隙，行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功之后，经硬膜外穿刺针导入腰麻针，蛛网膜腔给2～2.5 mL混合液(2 mL的0.75%布比卡因+1 mL的10%葡萄糖)，注药速度为30～60s。然后拔出腰麻针，置入硬膜外导管，引导患者平卧后，右侧提高15～30°，腰麻给药5 s之后，如果平面低于T10，则硬膜外腔需给药3～5 mL的2%利多卡因，自后根据平面的具体情况酌情给药。手术期间行常规鼻导管给氧，若患者血压下降，则及时给予麻黄碱的对症处理，低血压标准为收缩压下降30%基础值或者下降至<90 mmHg。
1.2 腰硬联合阻滞麻醉的临床应用优点
2013年全伟斌在《腰硬联合阻滞分娩镇痛的临床应用进展》中阐述道[3]：腰硬联合阻滞麻醉能引发剧烈的血压波动，局麻药经脑脊液直接作用于患者的脊神经根，能有效地阻滞运动、感觉、自主神经，具备以下4大优点：①腰硬联合阻滞麻醉不仅能起到良好的镇痛作用，还具备很好的肌松作用，且见效较快；②腰硬联合阻滞麻醉用药布比卡因(0.75%)和葡萄糖比重液、麻醉平面较易控制，麻醉的维持时间比较长，而且布比卡因剂量较少，对接受麻醉的患者影响较小，能够有效地保证患者的生命安全[11]；③腰麻联合硬膜外置管用药能纠正单纯腰麻可能造成的麻醉平面偏低的现象，保留硬外置管，便于术后行硬膜外镇痛处理；④腰硬联合阻滞麻醉中的联合穿刺针和单纯腰麻穿刺针不相同，其头端带侧孔呈尖样，行穿刺的时候，是钝性分开而不是切断硬膜纤维，以此减少蛛网膜破口，降低脑脊液的外渗量，因而能够很大程度上降低患者术后的头痛发生率。
2 腰硬联合阻滞麻醉的临床应用风险
2.1 患者的恐惧心态
绝大多数患者对疼痛均怀有不同程度的恐惧心态，再加上腰硬联合阻滞麻醉作为一种新型的麻醉方法，患者对其较为陌生，恐惧心态便更为严重。为此，医护人员应该根据患者的社会环境、文化背景、主观心理的实际情况，加大与其的交流沟通，耐心地讲解有关知识。给予患者精神鼓励、心理疏导及感情支持，使其充分地认识到腰硬联合阻滞麻醉的积极作用，和传统的硬膜外间隙阻滞麻醉相比，见效更快，舒适度更高，术后不良反应更少等优点，并邀请使用过此麻醉方法的患者现身说法，以此促使其产生心理认同感，最大程度地消除恐惧心态[5]。
2.2 阻滞平面较为广泛
刘春鸣等[6]人在《腰硬联合阻滞麻醉的风险探讨》中发现腰硬联合阻滞麻醉的阻滞范围比腰麻及硬膜外阻滞麻醉更广，其主要原因为：①经硬脊膜破损处的硬膜外腔局麻药可能渗入蛛网膜下腔；②随着硬膜外腔压力的变化，负压的消失，脑脊液中的局麻药可能发生扩散现象；③硬膜外腔行局麻药液注入后，将增大其容积，从而挤压硬脊膜，增加腰骶部蛛网膜下腔的压力，致使局麻药往头端扩散，阻滞平面因此可能增加3～4个节段[7]；④脑脊液自硬脊膜针孔处溢出，稀释硬膜外腔的局麻药，增加其容量，进而升高阻滞平面；⑤因蛛网膜下腔体位的改变，局麻药可能向上扩散；⑥为了弥补腰麻平面的不足，经硬膜外导管无目标性地注入局麻药。为此，对患者行腰硬联合阻滞麻醉期间，应强化麻醉管理，科学合理地选择局麻药，并密切监测患者的生命体征，若有需要，应加快血容量的补充，或适当地给予患者升压药物治疗。, http://www.100md.com(卢成康)