CRRT治疗重症横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的临床疗效观察(1)
[摘要] 目的 观察连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)治疗重症横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)合并急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的临床疗效。方法 对2012年7月—2014年7月收治的68例重症横纹肌溶解综合征合并AKI的患者进行CRRT治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 68例患者中64例肾功能恢复正常，痊愈出院，4例因病情延误死于多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。结论 持续肾脏替代治疗可以有效清除血液中的肌红蛋白及炎性介质，改善AKI的预后。
[关键词] CRRT；横纹肌溶解综合征；急性肾损伤
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)12(b)-0101-02
, 百拇医药
横纹肌溶解综合征指由创伤、物理、化学、药物等因素引起横纹肌损伤，致使肢体运动功能障碍、急性肾损伤等的综合征。横纹肌细胞膜完整性的破坏，导致细胞内容物漏出，包括肌红蛋白、肌酸激酶等酶类以及离子和小分子毒性物质，引起人体电解质紊乱及酸碱平衡失调，常常伴发急性肾损伤 (AKI)，危及人们的生命。该研究对该院2012年7月—2014年7月收治的68例RM并发AKI患者经CRRT治疗后的效果进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
68例患者为该院收治的住院患者，38例男性，30例女性；年龄20～65岁，平均年龄(35.4±5.24)岁，既往均无肾脏病史。入院后均在0～3 d发生少尿或无尿，60例并发肝功能损害，4例出现MODS。
1.2 诊断标准
, 百拇医药
1.2.1 横纹肌溶解综合征诊断的标准 ①不同程度的肌肉肿胀、肌无力、肌痛；②黑“茶色”小便，提示肌红蛋白尿；③血清CKP峰值升高至正常值5倍以上，或>1000 U/L；④实验室检查有高P+、高K+、低Ca++、代谢性酸中毒；⑤高分解代谢。
1.2.2 AKI诊断标准按照AKIN制定的标准为 肾功能的突然(48小时内)减退。具体表现为：血肌酐升高绝对值≥0.3 mg/dl(≥ 26.4 μmol/L)，或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量减少[尿量<0.5 mL/(kg·h)，时间>6 h。
1.2.3 MODS是指机体遭受一种或多种严重应激 24小时后，原来健康的器官同时或序贯发生2个或2个以上功能障碍的临床综合征，综合分析判断是否为MODS。
1.2.4 CRRT治疗指征 ①AKI伴低血压、心力衰竭等血流动力学不稳定情况；超滤需要量大，常规血液透析或滤过不能满足；严重高分解代谢状态，常规血液透析对溶质的清除不能有效控制氮质血症和高钾血症。②严重水钠潴留、顽固性心力衰竭、严重低钠血症或高钠血症、严重代谢性酸中毒或碱中毒等。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗 68例患者均给予治疗原发病、保肝、补液、碱化尿液、输注新鲜血浆、适量氨基酸、维生素、能量支持治疗。
1.3.2 CRRT治疗 68例患者均予以连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，选右颈内静脉为血管通路，留置双腔深静脉埋管，使用金宝血液透析机，前稀释1 000 ml/L，后稀释1000 ml/L，每日治疗8 h，置换液总量30～48 L，净超滤2～4 L/d。选用低分子肝素进行抗凝，开始给予1 600 U，后以250～1 000 U/h追加普通肝素。CVVH治疗3 d后，均改行间隔性CVVH治疗，每周3次。
1.4 观察指标
观察CVVH治疗前及治疗后1 d、2 d、7 d后血清激酶(肌酸激酶CK、乳酸脱氢酶LDH)、血肌红蛋白(Mb)、肾功能(BUN、Scr)、肝功能(天门冬氨酸氨基转换酶AST、丙氨酸氨基转换酶ALT)。
, 百拇医药
1.5 统计方法
数据采用SPSS19.0软件对数据进行分析。计量资料以(x±s)表示，多组间指标的均数比较采用单因素方差分析，两两均数比较采用LSD检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
68例患者行CVVH治疗时间为24～32 h，平均28 h，后均继以间隔性CVVH，3次/周。64例肾功能恢复正常，痊愈出院，见表1。4例因病情延误死于MODS。
3 讨论
Meyer Betz最早报道了由外伤导致的横纹肌溶解综合征，后逐渐发现了导致横纹肌溶解综合征的非物理性因素，包括感染、中毒、药物、电解质紊乱、自身免疫性疾病、内分泌及遗传代谢性疾病等，共计190多种，我国尚无横纹肌溶解发生情况的明确数据，但是不断有病例进行报导[2]。
, 百拇医药
约1/3的横纹肌溶解综合征患者并发AKI， AKI是横纹肌溶解综合征最常见且最严重的并发症[3]。造成AKI的原因有很多，其中重症横纹肌溶解综合征占5%～15%[4]，因此，全面了解重症横纹肌溶解综合征及AKI的发病机制对改善患者预后至关重要。各种创伤性和非创伤性因素[5]导致横纹肌细胞膜损伤或使肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+交换或影响Na+-K+泵的功能而导致横纹肌溶解[6]。该研究64例患者治愈，取得满意的治疗效果，4例患者因就诊不及时造成病情延误死于MODS。该临床研究表明，CRRT 与HD 或HDF 均能有效清除毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，与常规的HD和HF相比， CRRT 治疗能明显降低危重患者的病死率，该研究的死亡率为5.9%，较传统治疗RM合并急性肾损伤的治疗方法死亡率低，同时从该实验可以看出，CRRT使CK、LDH、Mb、BUN、Scr、AST、ALT等指标显著降低并恢复正常，尤其是CRRT治疗第3天各项指标明显降低，患者的症状也在好转，尤其是CK改变明显，尿量逐渐增加至恢复正常，有效清除血液中的肌红蛋白及炎性介质，改善AKI的预后[1]。, 百拇医药(李静 王茜)
[关键词] CRRT；横纹肌溶解综合征；急性肾损伤
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)12(b)-0101-02
, 百拇医药
横纹肌溶解综合征指由创伤、物理、化学、药物等因素引起横纹肌损伤，致使肢体运动功能障碍、急性肾损伤等的综合征。横纹肌细胞膜完整性的破坏，导致细胞内容物漏出，包括肌红蛋白、肌酸激酶等酶类以及离子和小分子毒性物质，引起人体电解质紊乱及酸碱平衡失调，常常伴发急性肾损伤 (AKI)，危及人们的生命。该研究对该院2012年7月—2014年7月收治的68例RM并发AKI患者经CRRT治疗后的效果进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
68例患者为该院收治的住院患者，38例男性，30例女性；年龄20～65岁，平均年龄(35.4±5.24)岁，既往均无肾脏病史。入院后均在0～3 d发生少尿或无尿，60例并发肝功能损害，4例出现MODS。
1.2 诊断标准
, 百拇医药
1.2.1 横纹肌溶解综合征诊断的标准 ①不同程度的肌肉肿胀、肌无力、肌痛；②黑“茶色”小便，提示肌红蛋白尿；③血清CKP峰值升高至正常值5倍以上，或>1000 U/L；④实验室检查有高P+、高K+、低Ca++、代谢性酸中毒；⑤高分解代谢。
1.2.2 AKI诊断标准按照AKIN制定的标准为 肾功能的突然(48小时内)减退。具体表现为：血肌酐升高绝对值≥0.3 mg/dl(≥ 26.4 μmol/L)，或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量减少[尿量<0.5 mL/(kg·h)，时间>6 h。
1.2.3 MODS是指机体遭受一种或多种严重应激 24小时后，原来健康的器官同时或序贯发生2个或2个以上功能障碍的临床综合征，综合分析判断是否为MODS。
1.2.4 CRRT治疗指征 ①AKI伴低血压、心力衰竭等血流动力学不稳定情况；超滤需要量大，常规血液透析或滤过不能满足；严重高分解代谢状态，常规血液透析对溶质的清除不能有效控制氮质血症和高钾血症。②严重水钠潴留、顽固性心力衰竭、严重低钠血症或高钠血症、严重代谢性酸中毒或碱中毒等。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗 68例患者均给予治疗原发病、保肝、补液、碱化尿液、输注新鲜血浆、适量氨基酸、维生素、能量支持治疗。
1.3.2 CRRT治疗 68例患者均予以连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，选右颈内静脉为血管通路，留置双腔深静脉埋管，使用金宝血液透析机，前稀释1 000 ml/L，后稀释1000 ml/L，每日治疗8 h，置换液总量30～48 L，净超滤2～4 L/d。选用低分子肝素进行抗凝，开始给予1 600 U，后以250～1 000 U/h追加普通肝素。CVVH治疗3 d后，均改行间隔性CVVH治疗，每周3次。
1.4 观察指标
观察CVVH治疗前及治疗后1 d、2 d、7 d后血清激酶(肌酸激酶CK、乳酸脱氢酶LDH)、血肌红蛋白(Mb)、肾功能(BUN、Scr)、肝功能(天门冬氨酸氨基转换酶AST、丙氨酸氨基转换酶ALT)。
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1.5 统计方法
数据采用SPSS19.0软件对数据进行分析。计量资料以(x±s)表示，多组间指标的均数比较采用单因素方差分析，两两均数比较采用LSD检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
68例患者行CVVH治疗时间为24～32 h，平均28 h，后均继以间隔性CVVH，3次/周。64例肾功能恢复正常，痊愈出院，见表1。4例因病情延误死于MODS。
3 讨论
Meyer Betz最早报道了由外伤导致的横纹肌溶解综合征，后逐渐发现了导致横纹肌溶解综合征的非物理性因素，包括感染、中毒、药物、电解质紊乱、自身免疫性疾病、内分泌及遗传代谢性疾病等，共计190多种，我国尚无横纹肌溶解发生情况的明确数据，但是不断有病例进行报导[2]。
, 百拇医药
约1/3的横纹肌溶解综合征患者并发AKI， AKI是横纹肌溶解综合征最常见且最严重的并发症[3]。造成AKI的原因有很多，其中重症横纹肌溶解综合征占5%～15%[4]，因此，全面了解重症横纹肌溶解综合征及AKI的发病机制对改善患者预后至关重要。各种创伤性和非创伤性因素[5]导致横纹肌细胞膜损伤或使肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+交换或影响Na+-K+泵的功能而导致横纹肌溶解[6]。该研究64例患者治愈，取得满意的治疗效果，4例患者因就诊不及时造成病情延误死于MODS。该临床研究表明，CRRT 与HD 或HDF 均能有效清除毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，与常规的HD和HF相比， CRRT 治疗能明显降低危重患者的病死率，该研究的死亡率为5.9%，较传统治疗RM合并急性肾损伤的治疗方法死亡率低，同时从该实验可以看出，CRRT使CK、LDH、Mb、BUN、Scr、AST、ALT等指标显著降低并恢复正常，尤其是CRRT治疗第3天各项指标明显降低，患者的症状也在好转，尤其是CK改变明显，尿量逐渐增加至恢复正常，有效清除血液中的肌红蛋白及炎性介质，改善AKI的预后[1]。, 百拇医药(李静 王茜)
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