宫腔纱条填塞术在控制剖宫产难治性出血中的应用(1)
[摘要] 目的 探讨剖宫产术中宫腔纱条填塞术在控制难治性出血的应用效果。 方法 选取2011年1月—2013年1月在该院产科剖宫产手术中子宫出血>1 000 mL的产妇64例，其中36例宫腔纱条填塞止血，采用甲硝唑液浸湿挤干的高温消毒纱条一根长5 m，宽8 cm，厚5层，有序均匀压紧填充宫腔不留死腔。 结果 最短术后20 h、最长术后40 h取出纱条，平均放置(24.3±3.5)h，纱条取出无困难。取出的纱条全部血染22例，纱条部分血染14例，1例术后病率及时取出纱条加强抗感染治疗好转，36例术后6周随访子宫复旧良好，其中15例未失访者于4～11月月经复潮。 结论 宫腔纱条填塞术控制剖宫产难治性出血临床应用效果显著，患者术后恢复良好，值得在基层产科临床中广泛推广应用。
[关键词] 剖宫产术；难治性出血；宫腔纱条填塞术
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)12(c)-0057-02
, http://www.100md.com
产后出血仍然是全球孕产妇死亡的最主要原因，大约每4例孕产妇死亡中就有1例是由产后出血所致[1]，产后出血亦是剖宫产最常见并发症，居我国孕产妇死亡原因首位[2]，处理不当可危及生命。多数产后出血经子宫按压(此处强调子宫按压而非按摩子宫，由于子宫按摩会造成产妇不适，需要专业医护人员实施，并且不能减少出血)、宫缩剂应用后好转，经以上治疗无效出现难治性产后出血则采用子宫动脉上行支结扎术、B-lynch缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉栓塞术等治疗措施[3]。其中宫腔纱条填塞术在控制剖宫产难治性出血中效果显著，操作简便易行，便于基层医院应用。将该院2011年1月—2013年1月应用宫腔纱条填塞术的临床病例进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取该院产科剖宫产5 197例中子宫出血>1 000 mL的产妇64例，用宫腔纱条填塞术止血的患者有36例。其中有27例初产妇，9例经产妇，平均孕次(3.6±1.2)次。有11例患者的剖宫产指征是前置胎盘(其中3例凶险性前置胎盘)，6例疤痕子宫，6例头盆不称，5例重度子痫前期，4例巨大儿，2例胎盘早剥，1例双胎，1例社会因素。出血原因为9例宫缩乏力，2例宫缩乏力伴前置胎盘，4例胎盘植入伴前置胎盘，5例前置胎盘剥离面出血，5例胎盘严重粘连剥离面出血，6例宫缩乏力伴胎盘严重粘连，5例胎盘植入出血。36例出血量1 000～3 000 mL，平均出血量(1415±218)mL，平均输血(982±114)mL。
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1.2 治疗方法
36例产妇均采用经腹宫腔纱条填塞方法进行止血，选用高温消毒的纱条一根长5 m，宽8 cm，厚5层，将纱条用甲硝唑液浸湿挤干，一端自宫腔底部自左向右折回有序均匀填充压紧宫腔上半部不留死腔到切口处暂停，将最尾端沿宫颈放入阴道内，另一端从宫颈口外来回折叠压紧填满下段，最后将纱布填塞切口部。用1-0可吸收线连续缝合子宫浆肌层，中间留出切口4～5 cm长，从切口处接着填塞纱条，填满后剪掉多余纱条，把纱条两端缝合起来。然后接着进行子宫浆肌层的缝合，切勿把纱条缝入子宫浆肌层。
2 结果
2.1 手术情况
宫腔填塞纱条放置时间20～48 h，平均(24.3±3.5)h，术中均行缩宫素宫体以及静脉应用、米索前列醇应用、欣母沛宫体注射，4例胎盘部分植入者行宫壁楔形切除、缝合，9例胎盘部分植入者均局部注射MTX。7例进行出血部位缝扎，止血不但不成功，反而出血更为严重。有1例缝扎前出血量是1 000 mL，缝扎开始后出血量很快上升到2 500 mL，及时采用填塞纱条术止血，成功阻止出血。其中6例缝扎子宫动脉上行支效果差。2例疤痕子宫患者术后返回病房出现迟发性羊水栓塞经进一步治疗均保留生育功能。1例凶险穿透性前置胎盘术后因持续少量阴道出血不止转至综合医院，子宫动脉栓塞术仍无效最终行子宫切除术。
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术后持续应用缩宫素促进子宫收缩，无宫底高度升高、阴道流血少，生命体征正常。36例抽纱条均在产房手术室进行，抽前常规缩宫素或垂体后叶素静滴，并做好输血准备，慢慢取出，20～30 min抽完。有22例患者的纱条全部血染，14例部分血染，取出纱条操作在所有病例中都进行得十分顺利，观察30 min，宫缩良好，阴道出血少，送回病房。
2.2 术后观察及随访
该研究中仅1例术后次日发热，及时取出宫腔内填塞的纱条，并加强抗感染治疗至术后4 d体温正常，其余患者均无术后感染情况发生。36例患者术后6周随访子宫复旧良好，其中15例未失访者于4～11月月经复潮。
3 讨论
3.1 宫腔纱条填塞术
产科里，宫腔纱条填塞术是传统的的止血方法，50年代后，基于子宫复原生理，害怕该止血方法会引起严重感染，因此被禁止使用[4]。最近几年国内外产科医生重新研究该方法，他们一致认为该方法不但止血效果好，而且对于产后出血严重的患者，能够保护其生育机能[5]。该止血方法可以有效控制由胎盘粘连、前置胎盘、宫收缩乏力导致的产后出血。有些患者的机体凝血功能不能正常运行，该方法可以延长改善患者凝血机制的时间。
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3.2 产后出血机制
近年来流产率和剖宫产率的居高不下已导致胎盘因素相关的产后出血越来越突出。剖宫产术中出血在产后出血中占70%～80%，宫缩乏力性出血比阴道分娩更常见，比如多胎妊娠、妊娠高血压、产力衰竭等一些因素会引起子宫收缩乏力，致使不能挤压子宫平滑肌纤维间的血管，血窦开放导致子宫出血，很难制止[6]。子宫肌纤维会由于巨大儿或双胎伸长超过限度而难以收缩到原状；收缩力差的子宫下段会导致前置胎盘既不能完全剥离胎盘，又不能关闭开放的血窦；低蛋白血症、胎盘早剥等都会改变子宫肌纤维病理，其病理改变导致子宫收缩功能下降，常呈“软袋状”[7]。剖宫产病人术中出血主要来源于胎盘剥离面，生理性止血机制有内源性子宫收缩激素-缩宫素、前列腺素等促使子宫收缩，最终可使胎盘创面直径从20 cm缩小至7～8 cm，子宫胎盘剥离面断裂的动静脉受到压迫闭合，加上胎盘剥离后子宫胎盘循环终止致绒毛间隙血流量骤减，使破裂的血管出血进一步减少。如各种原因引起的子宫收缩乏力或凝血功能障碍，造成患者产后大量出血[8]。, http://www.100md.com(杨军 沈春芝)
[关键词] 剖宫产术；难治性出血；宫腔纱条填塞术
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)12(c)-0057-02
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产后出血仍然是全球孕产妇死亡的最主要原因，大约每4例孕产妇死亡中就有1例是由产后出血所致[1]，产后出血亦是剖宫产最常见并发症，居我国孕产妇死亡原因首位[2]，处理不当可危及生命。多数产后出血经子宫按压(此处强调子宫按压而非按摩子宫，由于子宫按摩会造成产妇不适，需要专业医护人员实施，并且不能减少出血)、宫缩剂应用后好转，经以上治疗无效出现难治性产后出血则采用子宫动脉上行支结扎术、B-lynch缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉栓塞术等治疗措施[3]。其中宫腔纱条填塞术在控制剖宫产难治性出血中效果显著，操作简便易行，便于基层医院应用。将该院2011年1月—2013年1月应用宫腔纱条填塞术的临床病例进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取该院产科剖宫产5 197例中子宫出血>1 000 mL的产妇64例，用宫腔纱条填塞术止血的患者有36例。其中有27例初产妇，9例经产妇，平均孕次(3.6±1.2)次。有11例患者的剖宫产指征是前置胎盘(其中3例凶险性前置胎盘)，6例疤痕子宫，6例头盆不称，5例重度子痫前期，4例巨大儿，2例胎盘早剥，1例双胎，1例社会因素。出血原因为9例宫缩乏力，2例宫缩乏力伴前置胎盘，4例胎盘植入伴前置胎盘，5例前置胎盘剥离面出血，5例胎盘严重粘连剥离面出血，6例宫缩乏力伴胎盘严重粘连，5例胎盘植入出血。36例出血量1 000～3 000 mL，平均出血量(1415±218)mL，平均输血(982±114)mL。
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1.2 治疗方法
36例产妇均采用经腹宫腔纱条填塞方法进行止血，选用高温消毒的纱条一根长5 m，宽8 cm，厚5层，将纱条用甲硝唑液浸湿挤干，一端自宫腔底部自左向右折回有序均匀填充压紧宫腔上半部不留死腔到切口处暂停，将最尾端沿宫颈放入阴道内，另一端从宫颈口外来回折叠压紧填满下段，最后将纱布填塞切口部。用1-0可吸收线连续缝合子宫浆肌层，中间留出切口4～5 cm长，从切口处接着填塞纱条，填满后剪掉多余纱条，把纱条两端缝合起来。然后接着进行子宫浆肌层的缝合，切勿把纱条缝入子宫浆肌层。
2 结果
2.1 手术情况
宫腔填塞纱条放置时间20～48 h，平均(24.3±3.5)h，术中均行缩宫素宫体以及静脉应用、米索前列醇应用、欣母沛宫体注射，4例胎盘部分植入者行宫壁楔形切除、缝合，9例胎盘部分植入者均局部注射MTX。7例进行出血部位缝扎，止血不但不成功，反而出血更为严重。有1例缝扎前出血量是1 000 mL，缝扎开始后出血量很快上升到2 500 mL，及时采用填塞纱条术止血，成功阻止出血。其中6例缝扎子宫动脉上行支效果差。2例疤痕子宫患者术后返回病房出现迟发性羊水栓塞经进一步治疗均保留生育功能。1例凶险穿透性前置胎盘术后因持续少量阴道出血不止转至综合医院，子宫动脉栓塞术仍无效最终行子宫切除术。
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术后持续应用缩宫素促进子宫收缩，无宫底高度升高、阴道流血少，生命体征正常。36例抽纱条均在产房手术室进行，抽前常规缩宫素或垂体后叶素静滴，并做好输血准备，慢慢取出，20～30 min抽完。有22例患者的纱条全部血染，14例部分血染，取出纱条操作在所有病例中都进行得十分顺利，观察30 min，宫缩良好，阴道出血少，送回病房。
2.2 术后观察及随访
该研究中仅1例术后次日发热，及时取出宫腔内填塞的纱条，并加强抗感染治疗至术后4 d体温正常，其余患者均无术后感染情况发生。36例患者术后6周随访子宫复旧良好，其中15例未失访者于4～11月月经复潮。
3 讨论
3.1 宫腔纱条填塞术
产科里，宫腔纱条填塞术是传统的的止血方法，50年代后，基于子宫复原生理，害怕该止血方法会引起严重感染，因此被禁止使用[4]。最近几年国内外产科医生重新研究该方法，他们一致认为该方法不但止血效果好，而且对于产后出血严重的患者，能够保护其生育机能[5]。该止血方法可以有效控制由胎盘粘连、前置胎盘、宫收缩乏力导致的产后出血。有些患者的机体凝血功能不能正常运行，该方法可以延长改善患者凝血机制的时间。
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3.2 产后出血机制
近年来流产率和剖宫产率的居高不下已导致胎盘因素相关的产后出血越来越突出。剖宫产术中出血在产后出血中占70%～80%，宫缩乏力性出血比阴道分娩更常见，比如多胎妊娠、妊娠高血压、产力衰竭等一些因素会引起子宫收缩乏力，致使不能挤压子宫平滑肌纤维间的血管，血窦开放导致子宫出血，很难制止[6]。子宫肌纤维会由于巨大儿或双胎伸长超过限度而难以收缩到原状；收缩力差的子宫下段会导致前置胎盘既不能完全剥离胎盘，又不能关闭开放的血窦；低蛋白血症、胎盘早剥等都会改变子宫肌纤维病理，其病理改变导致子宫收缩功能下降，常呈“软袋状”[7]。剖宫产病人术中出血主要来源于胎盘剥离面，生理性止血机制有内源性子宫收缩激素-缩宫素、前列腺素等促使子宫收缩，最终可使胎盘创面直径从20 cm缩小至7～8 cm，子宫胎盘剥离面断裂的动静脉受到压迫闭合，加上胎盘剥离后子宫胎盘循环终止致绒毛间隙血流量骤减，使破裂的血管出血进一步减少。如各种原因引起的子宫收缩乏力或凝血功能障碍，造成患者产后大量出血[8]。, http://www.100md.com(杨军 沈春芝)