闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术中的临床效果
[摘要] 目的 探讨预防膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的方法。方法 整群选取2013年3月—2014年5月膀胱侧壁浅表肿瘤69例患者，按照术中患者是否接受闭孔神经阻滞将患者分为对照组35例和实验组34例，根据闭孔神经反射情况，分析膀胱肿瘤电切术的临床效果。 结果 对照组有5例患者出现闭孔神经反射，所占比例为14.71%，其中3例为严重闭孔反射，实验组无1例患者出现闭孔神经反射，从而说明实验组的闭孔神经反射发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 闭孔神经阻滞是一种预防膀胱肿瘤电切术中更安全、有效、并发症少的防治闭孔神经反射的阻滞方法。
[关键词] 闭孔神经反射；膀胱肿瘤；闭孔神经阻滞
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2015)10(c)-0085-02
膀胱肿瘤为临床治疗中较为常见的泌尿系统肿瘤，通常应用开放性手术进行治疗，但该种治疗方法效果不太理想。随着新技术的开展，临床上应用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)对膀胱肿瘤患者进行治疗，该种治疗方式且具有损伤小，恢复快，可反复进行等优点。但是，有学者统计在行该手术时易引发闭孔神经反射，发生率高达20%[1]。闭孔神经反射导致大腿突然内收，外旋，电流失去控制而造成膀胱穿孔等并发症。并发症发生后会对手术的进程产生影响，病情严重时会造成膀胱穿孔，甚至会导致盆腔血管遭受损伤。该研究行TURBt是采用会阴部经闭孔神经阻滞，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究整群选取包头医学院第一附属医院泌尿外科2013年3月—2014年5月膀胱侧壁浅表肿瘤患者69例，其中单发肿瘤41例，多发肿瘤28例。按照术中患者是否接受闭孔神经阻滞将患者分为对照组和实验组：实验组，35例术中辅以经闭孔神经阻滞，男25例，女10例，年龄35～75岁，平均(53.8±3.4)岁，单发肿瘤21例，多发肿瘤14例；对照组，术中未行闭孔神经阻滞34例，男20例，女14例，年龄36～78岁，平均(54.3±3.5)岁。两组患者在性别、年龄、健康状况等基本资料的比较上均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
硬膜外麻醉，取截石位行TURBt。实验组予以闭孔神经阻滞麻醉。闭孔神经阻滞的操作步骤：穿刺点选定为耻骨结节下方一横指、向外侧一横指处，与皮肤垂直进针，针尖触及骨质后稍退针，然后针尖调整方向成向外、向上、向后并与皮肤成80°角往内刺入，针尖过耻骨水平支下缘，经闭孔缓慢进针约4 cm，偏胖者可稍深，但不可以超过7 cm，回抽无血液及尿液后，根据不同情况注入1%利多卡因5～10 mL，约10 min后，术者观察闭孔神经反射消失，行手术治疗。术后常规进行膀胱灌注化疗药物并定期随访。对照组未采用闭孔神经阻滞麻醉，其余操作均相同。
1.3 统计方法
数据使用SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 两组患者闭孔神经反射情况对比
两组患者在年龄、性别、手术时间等资料的比较上均未存在显著性差异。69例患者均完成TURBt，对照组有5例患者出现闭孔神经反射，所占比例为14.71%，其中3例为严重闭孔反射，实验组无1例患者出现闭孔神经反射，两组间数据比较差异有统计学意义(χ2=29.000，P=0.035)。实验组无1例患者发现膀胱穿孔，术后1年膀胱肿瘤无复发，对照组有4例患者发生膀胱穿孔，比较差异有统计学意义(χ2=30.000，P=0.037)。
3 讨论
膀胱肿瘤为比较常见的泌尿系统肿瘤，使用开放性手术进行治疗，但该种治疗方法效果不太理想，增加患者的痛苦也增加了手术的难度。随着科学的进步，使用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)对膀胱肿瘤患者进行治疗，其具有损伤小，恢复快，可反复进行等特点。膀胱侧壁肿瘤电切术中进行手术的闭孔神经由第2-4腰神经前支的运动神经元，自腰丛出发，在腰大肌后面下降，在骨盆入口附近经腰大肌内侧缘穿出，靠近骶髂关节前方跨过骨盆缘，沿小骨盆内侧壁前行，穿过闭孔管到闭孔膜的前面，出小骨盆后分为前支和后支。闭孔神经经过盆腔时，与膀胱侧壁相近，支配骨盆，膀胱，大腿内侧部分区域，闭孔神经发出肌支支配内收肌群。当膀胱侧壁肿瘤电切术时因不能及时终止电流，电流刺激闭孔神经，从而引起神经反射导致股内收肌群收缩[2]。
临床上所应用的治疗方式已经从开放性手术治疗转变为腔镜手术治疗[3-5]。TURBt为腔镜手术治疗的主要方式。对膀胱侧壁浅表肿瘤进行治疗过程中，经尿道对膀胱肿瘤进行切除，从解剖学看较易导致闭孔神经反射发生。对患者进行电切电流治疗会对闭孔神经反射产生刺激作用，导致患者出现下肢内收、内旋或肌肉震颤等症状，是导致膀胱穿孔等并发症发生的主要原因[6-7]。并发症发生后会对手术进程产生影响，增加患者的不适感，病情严重时会造成膀胱穿孔，甚至会导致盆腔血管遭受损伤，引发大出血，或者使盆腔脏器遭受严重副损伤。因此，闭孔神经反射的预防具有重要意义[8]。在本次研究中，对照组有5例(14.71%)，其中3例为严重闭孔反射，而实验组无1例患者出现闭孔神经反射，组间数据比较差异有统计学意义(χ2=29.000，P=0.035)。说明对照组有4例患者发生膀胱穿孔，实验组无1例患者发现膀胱穿孔，术后1年膀胱肿瘤无复发，比较差异有统计学意义(χ2=30.000，P=0.037)。说明TURBt治疗效果显著，有利于患者的恢复。
为防止TURBt过程中闭孔神经反射的发生，应高度重视一下几点内容①切除术中，应严密观察患者情况，可小功率，反复多次；②切除基底部肿瘤时，可换用气化切割电极；③对于直径小于1 cm的肿瘤可以采用电凝切除；④对于发生闭孔神经反射时，可以减小切割功率到40 w； ⑤术中膀胱灌注冲洗时，灌注量以膀胱粘膜皱襞消失为宜，避免过度充盈，诱发闭孔神经反射；⑥腰麻和硬膜外麻醉不能防止闭孔神经反射的发生[10]。麻醉方式的选择可选用全身麻醉，但全麻对伴发心脏病，脑功能障碍等疾病的老年患者风险高，术后苏醒时间较长，且增加手术费用[11]。也可以在硬膜外麻醉的基础上予静脉配合短效肌松药等，此时要求麻醉师良好配合，必须用呼吸气囊人工辅助呼吸，确保手术安全进行[12]。⑦术前闭孔神经阻滞是目前常规的方法，常用的阻滞方法包括经耻骨上穿刺，膀胱内直接注射及会阴部经闭孔穿刺，腹股沟入路阻滞等途径。
综上所述，对于膀胱浅表肿瘤施行TURBt过程中，在常规TURBt操作中，尽量采用多方法注意预防闭孔神经反射的情况下，闭孔神经阻滞是一种更为经济、安全、有效、易学、并发症少的防治闭孔神经反射的阻滞方法，临床工作中值得推广。
[参考文献]
[1] 刘少鸽，李香铁，韩玮.TURBt和膀胱部分切除术治疗膀胱癌的比较和选择[J].临床泌尿外科杂志，1993(1)：27-28.
[2] 杨勇，许勇，洪宝发.膀胱肿瘤电切术中应用周围神经刺激器监测下行闭孔神经阻滞的体会[J].临床泌尿外科杂志，2007(6)：438-439.
[3] 郑雪松，胡海峰.耻骨上经膀胱穿刺闭孔神经阻滞治疗TURBt术中并发神经反射[J].山东医药，2011，51(26)：506-507.
[4] 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.TVP术出现闭空神经和阴茎勃起反射的原因分析[J].临床泌尿外科杂志，2000(6)：264-265.
[5] 沈益军，叶定伟，姚旭东，等.静脉麻醉配合琥珀胆碱预防膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射[J].临床泌尿外科杂志，2006(1)：70-71.
[6] 李元，唐延先，王传麟.周围神经刺激器用于闭孔神经阻滞在膀胱肿瘤电切术中的应用[J].中华外科杂志，2005(10)：680.
[7] 冯枫，沈黎红，杨光.硬膜外腔神经阻滞用于肺癌术后镇痛[J].中国肿瘤临床与康复，1999(4)：77.
[8] 徐国强，唐桂良.改良闭孔神经阻滞术在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用[J].浙江临床医学，2005(1)：29.
(收稿日期：2015-07-26) (于洪波 于昌连)
[关键词] 闭孔神经反射；膀胱肿瘤；闭孔神经阻滞
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2015)10(c)-0085-02
膀胱肿瘤为临床治疗中较为常见的泌尿系统肿瘤，通常应用开放性手术进行治疗，但该种治疗方法效果不太理想。随着新技术的开展，临床上应用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)对膀胱肿瘤患者进行治疗，该种治疗方式且具有损伤小，恢复快，可反复进行等优点。但是，有学者统计在行该手术时易引发闭孔神经反射，发生率高达20%[1]。闭孔神经反射导致大腿突然内收，外旋，电流失去控制而造成膀胱穿孔等并发症。并发症发生后会对手术的进程产生影响，病情严重时会造成膀胱穿孔，甚至会导致盆腔血管遭受损伤。该研究行TURBt是采用会阴部经闭孔神经阻滞，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究整群选取包头医学院第一附属医院泌尿外科2013年3月—2014年5月膀胱侧壁浅表肿瘤患者69例，其中单发肿瘤41例，多发肿瘤28例。按照术中患者是否接受闭孔神经阻滞将患者分为对照组和实验组：实验组，35例术中辅以经闭孔神经阻滞，男25例，女10例，年龄35～75岁，平均(53.8±3.4)岁，单发肿瘤21例，多发肿瘤14例；对照组，术中未行闭孔神经阻滞34例，男20例，女14例，年龄36～78岁，平均(54.3±3.5)岁。两组患者在性别、年龄、健康状况等基本资料的比较上均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
硬膜外麻醉，取截石位行TURBt。实验组予以闭孔神经阻滞麻醉。闭孔神经阻滞的操作步骤：穿刺点选定为耻骨结节下方一横指、向外侧一横指处，与皮肤垂直进针，针尖触及骨质后稍退针，然后针尖调整方向成向外、向上、向后并与皮肤成80°角往内刺入，针尖过耻骨水平支下缘，经闭孔缓慢进针约4 cm，偏胖者可稍深，但不可以超过7 cm，回抽无血液及尿液后，根据不同情况注入1%利多卡因5～10 mL，约10 min后，术者观察闭孔神经反射消失，行手术治疗。术后常规进行膀胱灌注化疗药物并定期随访。对照组未采用闭孔神经阻滞麻醉，其余操作均相同。
1.3 统计方法
数据使用SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 两组患者闭孔神经反射情况对比
两组患者在年龄、性别、手术时间等资料的比较上均未存在显著性差异。69例患者均完成TURBt，对照组有5例患者出现闭孔神经反射，所占比例为14.71%，其中3例为严重闭孔反射，实验组无1例患者出现闭孔神经反射，两组间数据比较差异有统计学意义(χ2=29.000，P=0.035)。实验组无1例患者发现膀胱穿孔，术后1年膀胱肿瘤无复发，对照组有4例患者发生膀胱穿孔，比较差异有统计学意义(χ2=30.000，P=0.037)。
3 讨论
膀胱肿瘤为比较常见的泌尿系统肿瘤，使用开放性手术进行治疗，但该种治疗方法效果不太理想，增加患者的痛苦也增加了手术的难度。随着科学的进步，使用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)对膀胱肿瘤患者进行治疗，其具有损伤小，恢复快，可反复进行等特点。膀胱侧壁肿瘤电切术中进行手术的闭孔神经由第2-4腰神经前支的运动神经元，自腰丛出发，在腰大肌后面下降，在骨盆入口附近经腰大肌内侧缘穿出，靠近骶髂关节前方跨过骨盆缘，沿小骨盆内侧壁前行，穿过闭孔管到闭孔膜的前面，出小骨盆后分为前支和后支。闭孔神经经过盆腔时，与膀胱侧壁相近，支配骨盆，膀胱，大腿内侧部分区域，闭孔神经发出肌支支配内收肌群。当膀胱侧壁肿瘤电切术时因不能及时终止电流，电流刺激闭孔神经，从而引起神经反射导致股内收肌群收缩[2]。
临床上所应用的治疗方式已经从开放性手术治疗转变为腔镜手术治疗[3-5]。TURBt为腔镜手术治疗的主要方式。对膀胱侧壁浅表肿瘤进行治疗过程中，经尿道对膀胱肿瘤进行切除，从解剖学看较易导致闭孔神经反射发生。对患者进行电切电流治疗会对闭孔神经反射产生刺激作用，导致患者出现下肢内收、内旋或肌肉震颤等症状，是导致膀胱穿孔等并发症发生的主要原因[6-7]。并发症发生后会对手术进程产生影响，增加患者的不适感，病情严重时会造成膀胱穿孔，甚至会导致盆腔血管遭受损伤，引发大出血，或者使盆腔脏器遭受严重副损伤。因此，闭孔神经反射的预防具有重要意义[8]。在本次研究中，对照组有5例(14.71%)，其中3例为严重闭孔反射，而实验组无1例患者出现闭孔神经反射，组间数据比较差异有统计学意义(χ2=29.000，P=0.035)。说明对照组有4例患者发生膀胱穿孔，实验组无1例患者发现膀胱穿孔，术后1年膀胱肿瘤无复发，比较差异有统计学意义(χ2=30.000，P=0.037)。说明TURBt治疗效果显著，有利于患者的恢复。
为防止TURBt过程中闭孔神经反射的发生，应高度重视一下几点内容①切除术中，应严密观察患者情况，可小功率，反复多次；②切除基底部肿瘤时，可换用气化切割电极；③对于直径小于1 cm的肿瘤可以采用电凝切除；④对于发生闭孔神经反射时，可以减小切割功率到40 w； ⑤术中膀胱灌注冲洗时，灌注量以膀胱粘膜皱襞消失为宜，避免过度充盈，诱发闭孔神经反射；⑥腰麻和硬膜外麻醉不能防止闭孔神经反射的发生[10]。麻醉方式的选择可选用全身麻醉，但全麻对伴发心脏病，脑功能障碍等疾病的老年患者风险高，术后苏醒时间较长，且增加手术费用[11]。也可以在硬膜外麻醉的基础上予静脉配合短效肌松药等，此时要求麻醉师良好配合，必须用呼吸气囊人工辅助呼吸，确保手术安全进行[12]。⑦术前闭孔神经阻滞是目前常规的方法，常用的阻滞方法包括经耻骨上穿刺，膀胱内直接注射及会阴部经闭孔穿刺，腹股沟入路阻滞等途径。
综上所述，对于膀胱浅表肿瘤施行TURBt过程中，在常规TURBt操作中，尽量采用多方法注意预防闭孔神经反射的情况下，闭孔神经阻滞是一种更为经济、安全、有效、易学、并发症少的防治闭孔神经反射的阻滞方法，临床工作中值得推广。
[参考文献]
[1] 刘少鸽，李香铁，韩玮.TURBt和膀胱部分切除术治疗膀胱癌的比较和选择[J].临床泌尿外科杂志，1993(1)：27-28.
[2] 杨勇，许勇，洪宝发.膀胱肿瘤电切术中应用周围神经刺激器监测下行闭孔神经阻滞的体会[J].临床泌尿外科杂志，2007(6)：438-439.
[3] 郑雪松，胡海峰.耻骨上经膀胱穿刺闭孔神经阻滞治疗TURBt术中并发神经反射[J].山东医药，2011，51(26)：506-507.
[4] 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.TVP术出现闭空神经和阴茎勃起反射的原因分析[J].临床泌尿外科杂志，2000(6)：264-265.
[5] 沈益军，叶定伟，姚旭东，等.静脉麻醉配合琥珀胆碱预防膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射[J].临床泌尿外科杂志，2006(1)：70-71.
[6] 李元，唐延先，王传麟.周围神经刺激器用于闭孔神经阻滞在膀胱肿瘤电切术中的应用[J].中华外科杂志，2005(10)：680.
[7] 冯枫，沈黎红，杨光.硬膜外腔神经阻滞用于肺癌术后镇痛[J].中国肿瘤临床与康复，1999(4)：77.
[8] 徐国强，唐桂良.改良闭孔神经阻滞术在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用[J].浙江临床医学，2005(1)：29.
(收稿日期：2015-07-26) (于洪波 于昌连)