弥散加权像(DWI)和灌注加权像(PWI)在超急性期脑梗死血管内治疗中的应用价值(2)
[Key words] Hyperacute cerebral infarction; DWI; PWI; MRI; rADC
近年来，随着我国老年人口数量的持续增长，脑血管病作为危及人类健康目前已成为社会广泛关注的公共卫生问题，具有发病率高、复发率高、残死率高的特点，给家庭及社会带来了极大的负担，脑梗死作为脑血管病的常见类型，临床上目前尚无明确、特效疗法，因此在疾病发生时，早诊断、早治疗对提高患者的生存质量、改善预后具有重要意义[1]。有研究表明[2]，对超急性期脑梗死患者在病情发作后6 h内通过血管内治疗明确梗死部位、大小、组织代谢、血流灌注情况，可有效避免仅依据梗死发生的时间和临床表现治疗的主观性及盲目性。MRI检查的应用已日趋成熟，该研究方便选取2016年8月—2017年12月该院收治的67例脑梗死患者作为研究对象，探讨MRI中DWI和PWI在超急性期脑梗死中的应用价值，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
方便选取该院收治的67例脑梗死患者作为研究对象，所有患者经临床检查均被确诊为脑梗死，首次发病，经医院伦理委员会批準同意，患者自愿参与该次研究，且排除传染性疾病、血液系统疾病、其他颅内疾病、恶性肿瘤、溶栓及血管内治疗禁忌证、脑出血、肝肾功能障碍等。其中男38例，女29例，患者年龄53～83岁，平均年龄(69.35±7.31)岁;其中33例伴随有肢体无力及全身麻木，17例语音不清，14例口角歪斜，3例面部神经麻痹;临床分期：超急性期脑梗死28例，急性期16例，亚急性期12例，慢性期11例。
1.2 检查方法
所有患者在入院后均根据自身情况制定相应诊断的先后时间。先根据院内相关操作规范进行MRI常规扫描，后进行DWI及PWI检查。DWI具体检查方式为：采用1.5T核磁共振扫描仪(购自西门子公司)进行扫描，选择8通道头颅线圈，选择T1FLAIR序列(TE、TR 分别为24 ms、2000 ms)、FSE T2序列(TE、TR 分别为120 ms、4300 ms)以及T2FLAIR序列(TE、TR 分别为120 ms、9600 ms)等横断位序列对在X、Y、Z三轴进行扫描，扫描范围：240 mm×180 mm，层间距：1 mm，层厚：6 mm，扫描范围为颅底直至头顶，横断面成像共19层，在34 s内获得弥散平均图像。部分急性期患者进行了灌注成像(PWI)扫描，以磁显葡胺(Gd-DTPA)作为造影剂，部分患者行磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影术(DSA)。
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1.3 观察指标
比较不同检查方法在超急性期脑梗死中的阳性检出率以及不同分期脑梗死rADC值。
1.4 统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，采用均数±标准差(x±s)表示计量资料，行t检验，采用[n(%)]表示计数资料，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同检查方法在超急性期脑梗死中的阳性检出率
DWI及PWI检查结果与临床最终诊断结果对比差异无统计学意义(P>0.05);DWI及PWI对所有患者超急性期脑梗死病例检出率显著高于普通MRI，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
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2.2 不同分期脑梗死rADC比较
超急性期脑梗死rADC显著高于急性期、亚急性期及慢性期，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
DWI是根据水分子布朗运动来定量描述弥散系数，DWI对水分子的运动特别敏感，水分子弥散受到限制的区域，在DWI产生高信号区[3]。当患者发生脑梗死时，脑组织缺血缺氧，细胞膜Na+-K+-ATP酶功能丧失，导致Na离子及水移向细胞内从而产生细胞毒性水肿，从而限制局部区域水的弥散运动，因此在DWI中梗死区呈现高信号。PWI作为一种磁共振检查技术，可有效反映组织局部血流分布及灌注情况，其目的是评价脑血流和脑血容量，当患者发生脑梗死即刻PWI就能发现梗死区的低灌注状态[4]。常规MRI在缺血5～6 h开始出现异常改变，而DWI在梗死30 min能显示缺血区的确切部位及大致范围，有学者[5]认为，在脑缺血中，T2WI及DWI分别反映的是血脑屏障破坏所致的血管源性水肿及细胞毒性水肿，而血管源性水肿壁细胞毒性水肿晚8～12 h。因此有研究表明，PWI和DWI联合应用均能及早的发现病灶[6]。DWI在超急性期脑梗死的异常信号代表缺血核心区，为不可逆梗死区，PWI的异常信号代表血流灌注不足区，灌注不足区往往超过弥散异常区，这个非匹配区即为缺血半暗带，因此，DWI与PWI的联合应用，使得在人的超急性期脑梗死中界定缺血性半暗带成为可能，而且方法简单，快速和有效[7]。
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DWI及PWI检查结果与临床最终诊断结果对比差异无统计学意义(P>0.05);DWI及PWI对所有患者超急性期脑梗死病例检出率显著高于普通MRI(96.43%， 100.00% vs 78.57%)，(P<0.05);超急性期脑梗死相对弥散系数(rADC)显著高于急性期、亚急性期及慢性期[(0.73±0.12 vs 0.57±0.11，0.78±0.13，1.79±0.88)]，(P<0.05)。王秀忠等[8]研究发现DWI对急性期脑梗死的检出率为100%，且超急性期脑梗死相对弥散系数(rADC)显著高于急性期(0.99±0.16) vs (0.69±0.14)(P<0.05);与该研究结果一致。充分反映了超急性期细胞毒性水肿程度不一，到了急性期梗死区细胞外间隙增大，但较正常间隙相对较小，因此rADC下降，到了亚急性期细胞外间隙继续增大，rADC开始升高，当细胞外间隙增大与正常值相当时，则会出现亚正常化[9]。近年来用于临床的半暗带图是通过联合应用DWI和PWI以及多种图像后处理的技术，将那些可以挽救的脑组织(半暗带)和已经梗死的组织用伪彩色标记在脑的磁共振图像上，有利于对患者病情直观地判断并对其治疗方案进行调整和对其疗效进行评估，缺血后早期的能量代谢障碍导致细胞毒性水肿，这使得水分子的ADC降低，这个区域内具有可逆性和不可逆性损伤的组织相互混杂。在超早期阶段，DWI显示病变部位常较PW1小，两者的不一致区域即可显示为半暗带的存在。对急性脑梗死患者(﹤6 h)，均行常规核磁检查及弥散加权像DWI和灌注加权像PWI检查，评估患者弥散加权像DWI和灌注加权像PWI病变范围大小。根据PWI﹥DWI说明梗死区存在缺血半暗带，适宜选择血管内治疗。PWI≦DWI说明DWI损伤已扩展到所有低灌注区范围或梗死区血流出现重新灌注，血管内治已没有必要。故不适宜选择血管内治疗。
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综上所述，DWI及PWI在超急性期大面积脑梗死老年患者临床诊断的应用效果显著优于普通MRI，该检查方式可在短时间内对患者病情发生及进展进行准确诊断，可为患者后静脉溶栓及血管内介入治疗提供参考，具有较高的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 刘俊杰.磁共振PWI.DWI在超急性脑梗死诊治中的价值[J].医学信息，2013，26(8)：173.
[2] 刘晓知，方勇超，周道田.磁共振DWI和PWI联合在不同时期脑梗死早期诊断中的应用价值[J].临床和实验医学杂志，2017，16(15)：1508-1513.
[3] 姬星，李建龙，文铁，等.MR弥散加权+灌注加权成像对急性脑缺血半暗带显像的研究[J].陕西医学杂志，2014(11)：1484-1485.
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[4] 祁建军，栾阳，高向东，等.磁共振DWI和PWI在超急性脑梗死诊治中的应用[J]. 实用医学影像杂志，2012，13(2)：69-71.
[5] 蒋宇宏，宋少辉，刘海滨.磁共振氢质子波谱序列点分解频谱分析法和弥散加权成像在超急性期脑梗死缺血半暗带的临床应用[J].新乡医学院学报，2014，31(5)：353-355.
[6] 陈耀棠，利唏，于晓君，等. 超急性期脑梗塞的影像学诊断分析[J]. 现代医用影像学，2016，25(4)：691-694.
[7] 骆嵩，邓方，张颖，等.磁敏感加权成像界定卒中急性期缺血半暗带及与灌注加权成像的对照研究[J].中华神经科杂志，2014，47(10)：711-715.
[8] 王秀忠， 韩壮， 李虎臣，等. 弥散加权成像和表观弥散系数在超急性期和急性期脑梗死中的诊断价值[J]. 河北医药， 2012， 34(22)：3453-3454.
[9] 王晓龙，崔桂云，沈霞.DWI/PWI不匹配标准在急性脑梗死溶栓治疗中的应用研究[J].医学临床研究，2013，30(1)：43-44., 百拇医药(吴永斌)
近年来，随着我国老年人口数量的持续增长，脑血管病作为危及人类健康目前已成为社会广泛关注的公共卫生问题，具有发病率高、复发率高、残死率高的特点，给家庭及社会带来了极大的负担，脑梗死作为脑血管病的常见类型，临床上目前尚无明确、特效疗法，因此在疾病发生时，早诊断、早治疗对提高患者的生存质量、改善预后具有重要意义[1]。有研究表明[2]，对超急性期脑梗死患者在病情发作后6 h内通过血管内治疗明确梗死部位、大小、组织代谢、血流灌注情况，可有效避免仅依据梗死发生的时间和临床表现治疗的主观性及盲目性。MRI检查的应用已日趋成熟，该研究方便选取2016年8月—2017年12月该院收治的67例脑梗死患者作为研究对象，探讨MRI中DWI和PWI在超急性期脑梗死中的应用价值，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
方便选取该院收治的67例脑梗死患者作为研究对象，所有患者经临床检查均被确诊为脑梗死，首次发病，经医院伦理委员会批準同意，患者自愿参与该次研究，且排除传染性疾病、血液系统疾病、其他颅内疾病、恶性肿瘤、溶栓及血管内治疗禁忌证、脑出血、肝肾功能障碍等。其中男38例，女29例，患者年龄53～83岁，平均年龄(69.35±7.31)岁;其中33例伴随有肢体无力及全身麻木，17例语音不清，14例口角歪斜，3例面部神经麻痹;临床分期：超急性期脑梗死28例，急性期16例，亚急性期12例，慢性期11例。
1.2 检查方法
所有患者在入院后均根据自身情况制定相应诊断的先后时间。先根据院内相关操作规范进行MRI常规扫描，后进行DWI及PWI检查。DWI具体检查方式为：采用1.5T核磁共振扫描仪(购自西门子公司)进行扫描，选择8通道头颅线圈，选择T1FLAIR序列(TE、TR 分别为24 ms、2000 ms)、FSE T2序列(TE、TR 分别为120 ms、4300 ms)以及T2FLAIR序列(TE、TR 分别为120 ms、9600 ms)等横断位序列对在X、Y、Z三轴进行扫描，扫描范围：240 mm×180 mm，层间距：1 mm，层厚：6 mm，扫描范围为颅底直至头顶，横断面成像共19层，在34 s内获得弥散平均图像。部分急性期患者进行了灌注成像(PWI)扫描，以磁显葡胺(Gd-DTPA)作为造影剂，部分患者行磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影术(DSA)。
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1.3 观察指标
比较不同检查方法在超急性期脑梗死中的阳性检出率以及不同分期脑梗死rADC值。
1.4 统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，采用均数±标准差(x±s)表示计量资料，行t检验，采用[n(%)]表示计数资料，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同检查方法在超急性期脑梗死中的阳性检出率
DWI及PWI检查结果与临床最终诊断结果对比差异无统计学意义(P>0.05);DWI及PWI对所有患者超急性期脑梗死病例检出率显著高于普通MRI，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
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2.2 不同分期脑梗死rADC比较
超急性期脑梗死rADC显著高于急性期、亚急性期及慢性期，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
DWI是根据水分子布朗运动来定量描述弥散系数，DWI对水分子的运动特别敏感，水分子弥散受到限制的区域，在DWI产生高信号区[3]。当患者发生脑梗死时，脑组织缺血缺氧，细胞膜Na+-K+-ATP酶功能丧失，导致Na离子及水移向细胞内从而产生细胞毒性水肿，从而限制局部区域水的弥散运动，因此在DWI中梗死区呈现高信号。PWI作为一种磁共振检查技术，可有效反映组织局部血流分布及灌注情况，其目的是评价脑血流和脑血容量，当患者发生脑梗死即刻PWI就能发现梗死区的低灌注状态[4]。常规MRI在缺血5～6 h开始出现异常改变，而DWI在梗死30 min能显示缺血区的确切部位及大致范围，有学者[5]认为，在脑缺血中，T2WI及DWI分别反映的是血脑屏障破坏所致的血管源性水肿及细胞毒性水肿，而血管源性水肿壁细胞毒性水肿晚8～12 h。因此有研究表明，PWI和DWI联合应用均能及早的发现病灶[6]。DWI在超急性期脑梗死的异常信号代表缺血核心区，为不可逆梗死区，PWI的异常信号代表血流灌注不足区，灌注不足区往往超过弥散异常区，这个非匹配区即为缺血半暗带，因此，DWI与PWI的联合应用，使得在人的超急性期脑梗死中界定缺血性半暗带成为可能，而且方法简单，快速和有效[7]。
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DWI及PWI检查结果与临床最终诊断结果对比差异无统计学意义(P>0.05);DWI及PWI对所有患者超急性期脑梗死病例检出率显著高于普通MRI(96.43%， 100.00% vs 78.57%)，(P<0.05);超急性期脑梗死相对弥散系数(rADC)显著高于急性期、亚急性期及慢性期[(0.73±0.12 vs 0.57±0.11，0.78±0.13，1.79±0.88)]，(P<0.05)。王秀忠等[8]研究发现DWI对急性期脑梗死的检出率为100%，且超急性期脑梗死相对弥散系数(rADC)显著高于急性期(0.99±0.16) vs (0.69±0.14)(P<0.05);与该研究结果一致。充分反映了超急性期细胞毒性水肿程度不一，到了急性期梗死区细胞外间隙增大，但较正常间隙相对较小，因此rADC下降，到了亚急性期细胞外间隙继续增大，rADC开始升高，当细胞外间隙增大与正常值相当时，则会出现亚正常化[9]。近年来用于临床的半暗带图是通过联合应用DWI和PWI以及多种图像后处理的技术，将那些可以挽救的脑组织(半暗带)和已经梗死的组织用伪彩色标记在脑的磁共振图像上，有利于对患者病情直观地判断并对其治疗方案进行调整和对其疗效进行评估，缺血后早期的能量代谢障碍导致细胞毒性水肿，这使得水分子的ADC降低，这个区域内具有可逆性和不可逆性损伤的组织相互混杂。在超早期阶段，DWI显示病变部位常较PW1小，两者的不一致区域即可显示为半暗带的存在。对急性脑梗死患者(﹤6 h)，均行常规核磁检查及弥散加权像DWI和灌注加权像PWI检查，评估患者弥散加权像DWI和灌注加权像PWI病变范围大小。根据PWI﹥DWI说明梗死区存在缺血半暗带，适宜选择血管内治疗。PWI≦DWI说明DWI损伤已扩展到所有低灌注区范围或梗死区血流出现重新灌注，血管内治已没有必要。故不适宜选择血管内治疗。
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综上所述，DWI及PWI在超急性期大面积脑梗死老年患者临床诊断的应用效果显著优于普通MRI，该检查方式可在短时间内对患者病情发生及进展进行准确诊断，可为患者后静脉溶栓及血管内介入治疗提供参考，具有较高的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 刘俊杰.磁共振PWI.DWI在超急性脑梗死诊治中的价值[J].医学信息，2013，26(8)：173.
[2] 刘晓知，方勇超，周道田.磁共振DWI和PWI联合在不同时期脑梗死早期诊断中的应用价值[J].临床和实验医学杂志，2017，16(15)：1508-1513.
[3] 姬星，李建龙，文铁，等.MR弥散加权+灌注加权成像对急性脑缺血半暗带显像的研究[J].陕西医学杂志，2014(11)：1484-1485.
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[4] 祁建军，栾阳，高向东，等.磁共振DWI和PWI在超急性脑梗死诊治中的应用[J]. 实用医学影像杂志，2012，13(2)：69-71.
[5] 蒋宇宏，宋少辉，刘海滨.磁共振氢质子波谱序列点分解频谱分析法和弥散加权成像在超急性期脑梗死缺血半暗带的临床应用[J].新乡医学院学报，2014，31(5)：353-355.
[6] 陈耀棠，利唏，于晓君，等. 超急性期脑梗塞的影像学诊断分析[J]. 现代医用影像学，2016，25(4)：691-694.
[7] 骆嵩，邓方，张颖，等.磁敏感加权成像界定卒中急性期缺血半暗带及与灌注加权成像的对照研究[J].中华神经科杂志，2014，47(10)：711-715.
[8] 王秀忠， 韩壮， 李虎臣，等. 弥散加权成像和表观弥散系数在超急性期和急性期脑梗死中的诊断价值[J]. 河北医药， 2012， 34(22)：3453-3454.
[9] 王晓龙，崔桂云，沈霞.DWI/PWI不匹配标准在急性脑梗死溶栓治疗中的应用研究[J].医学临床研究，2013，30(1)：43-44., 百拇医药(吴永斌)