王志，黄良

    失效模式及效应分析 (failure mode and effect analyse，FMEA)是一种系统性、前瞻性的分析方法，2001年美国医疗机构联合评审委员会 (JCAHO)首先提出将其应用于医疗风险管理中。根据美国医疗风险管理研究结果显示，医院如果能够掌握存在于各个环节的风险，那么风险的发生率会极大地下降[1]。特别是风险较高的地方适合用FMEA分析找出漏洞，加以改进。医院患者危急值报告与处理正属于此范畴。危急值这种检查结果出现时，患者可能处于生命危险的边缘状态，此时临床医生能及时得到检查结果，迅速给予有效干预，可能挽救患者生命，否则则相反[3]。危急值报告处理有两个重要衡量指标：报告的准确率和医生处理的及时率。

    危急值报告和处理由于链条长、环节多，容易发生信息传递丢失、信息错误等问题。据医务科2016上半年统计危急值报告总量1005人次，检验科915人次，占比91%。并调查了2016年度上半年危急值报告的准确率为75%，处理及时率为72%，均不够理想。因此医务科与检验科合作对检验危急值报告与处理流程进行FMEA分析，以求提高二者百分率 ......