慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治(1)
【关键词】慢性萎缩性胃炎 虚实标本辨治 中医药疗法
慢性萎缩性胃炎也称萎缩性胃炎。是指胃粘膜表面反复受到损害后导致的粘膜固有腺体萎缩，甚至消失，粘膜肌层增厚的病理改变。该病是消化系统常见疾病之一，慢性萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎失治或误治转化而成，少数萎缩性胃炎可伴有重度异型增生，有癌变趋向时，就考虑进行外科手术治疗。慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“痞满”等范畴，以心下痞塞，胸膈胀满疼痛，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要临床表现。《黄帝内经》已有“胃脘当心而痛”、“痞”、“痞塞”等记载；唐代孙思邈《千金要方》“九种心痛”中也包括了本病。
1病因病机
有学者提出，慢性萎缩性胃炎具有本虚标实、滞损交加的病机特点，笔者认为脾胃虚弱、气机壅滞是慢性萎缩性胃炎的基本病理机制。老年阴亏、七情内伤、饮食痰积、久病致瘀诸因素都可使脾胃功能受损，升降无力，气机运行不畅，而呈现胃脘部胀满、隐痛、纳差、乏力等症状。本病属本虚标实、寒热错杂之证，以正虚为本，正越虚则邪越结，邪越结则正越虚，常互相影响，难以速愈。中医有“内因、外因、不内外因”的三因之说，本病也不例外。
1.1内因情志不舒，郁怒思虑。“肝为将军之官，谋虑出焉”，同时肝属木，喜条达，主疏泄，若谋虑不遂，情志郁怒，则伤肝，肝失去条达之性而横逆犯胃，因胃属土，五行中木克土，本属于正克，而此时肝气已经横逆，致使胃气失于和降之性，出现前述症状。脾为仓禀之官，藏意，胃与脾为表里之脏腑，以膜相连，脾为胃行其津液，换句话说是脾主运化。脾主升清，胃主降浊，使清气上升，浊气下降，气血周流畅通，肌体健康无病。若过分思虑则伤脾，脾伤不能为胃行其津液，水谷气血不能运行，清气不升，浊气不降而变生前述诸症。禀赋不足也是重要的因素之一。
1.2外因感受寒湿秽浊等六淫不正之气，寒主收引凝滞，湿邪粘腻重浊，秽浊之气碍胃，若感受寒湿秽浊则影响脾胃的运行，变生诸症。
1.3不内外因之饮食所伤，如暴饮暴食，饥饱无度，贪凉饮冷，过食辛辣烟酒、肥甘厚味，或食饮不洁之物等等，均可伤胃，而生诸症。
2辨证论治
中医在长期的医疗实践中，总结出了一整套治疗胃脘痛、痞满、嘈杂等症的方法，积累了丰富的经验。笔者将慢性萎缩性胃炎分为以下5型辨治，获得了满意疗效。
2.1脾胃气虚证(含虚寒证)：症见胃脘隐痛，喜温喜按，纳食不消，食后痞胀，嗳气，纳呆便溏，倦怠乏力，舌质淡红或胖嫩，边有齿痕，舌苔白或厚腻，脉细弱。治宜补脾益气，温中和胃。脾胃气虚者方用香砂六君汤合良附丸加味，药用炒党参、炒白术、茯苓、陈皮、清半夏、木香、砂仁、高良姜、制香附、炙甘草等；脾胃虚寒者方用黄芪建中汤合良附丸加味，药用炙黄芪、炒白芍、桂枝、生姜、大枣、饴糖、高良姜、香附、炙甘草等。
2.2肝胃气滞证：症见胃脘胀满，痞闷疼痛，两胁作胀，嗳气，纳呆口苦，神疲乏力，舌质红，苔黄或白，脉弦细。治宜疏肝和胃，理气止痛。方用柴胡疏肝散或柴胡六君子汤加减，药用柴胡、炒枳壳、白芍、川芎、香附、炙甘草、白术、茯苓、陈皮、清半夏等。
2.3脾胃湿热证：症见胃脘痞满胀痛，食欲不振，口苦口黏，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑或濡滑。治宜芳香化湿，和胃醒脾。偏湿重者方用藿朴夏苓汤加减，药用藿香、清半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、淡豆豉、泽泻、厚朴等；偏热重者用三仁汤加味，药用杏仁、薏苡仁、白蔻仁、厚朴、清半夏、通草、滑石、竹叶、藿香、佩兰等。
2.4胃阴亏虚证：症见胃脘隐痛或灼痛，饥不欲食，口干、口苦，咽燥，手足心热，大便秘结，舌质红，舌苔少或光剥无苔，有裂纹，脉细数。治宜滋阴养胃。方用沙参麦冬汤或益胃汤加减，药用沙参、玉竹、生甘草、桑叶、生扁豆、花粉、麦冬、生地黄、百合、当归、白芍等。
2.5胃络瘀阻证：症见胃脘痞胀疼痛，痛处固定如针刺、拒按，面色晦暗，舌质紫黯，有瘀斑，脉弦涩。治宜活血通络止痛。方用丹参饮配良附丸、失笑散加味，药用丹参、檀香、砂仁、制香附、高良姜、炙五灵脂、炒蒲黄、炒元胡、炒莪术等。
3典型病例
病案1：患者，女，45岁，患胃病已6年，近来食欲逐渐减退，口干口渴，喜食酸类水果，舌质红绛，无苔，舌尖红烂痛，上腹隐痛，大便溏泻，面色无华，四肢倦怠无力，脉细数。在某医院做胃镜示：幽门部有红白相间花斑区，其他部位粘膜充血水肿，腺体无改变。胃液分析：游离酸总酸均偏低，提示：幽门区萎缩性胃炎，其他部位表浅性胃炎。经中西医治疗年余无明显效果，于2011年3月来诊，症状如前述，并参考以前检查单，胸、胃、十二指肠x线透视，肝功能均无异常发现。中医辨证：属于胃阴虚，心火盛，脾津不足，处方：生地12g，通草9g，沙参30g，玉竹15g，石斛15g，寸冬15g，莲子24g，乌梅12g，栀子lOg，扁豆15g，甘草6g，竹叶6g。鸡内金lOg，连服10剂，病人即觉舌痛减轻，舌表面有薄白苔，食欲渐增，原方继服20剂，病人全身病状均减轻，舌质红润，苔薄白有津，大便一天一次成形，脉细数，为胃阴已复脾津已行征象，但上腹部仍有胀感，照上方去栀子、生地、乌梅，加枳壳10g，厚朴lOg。隔日一剂继服30剂，2011年底复查胃镜示幽门部有红白相间花斑区消失而呈现粘膜充血水肿，腺体正常，提示为浅表性胃炎。
病案2：患者，男，66岁，2000年曾发生黄疸肝炎，经住院治愈，以后经常感觉上腹胀满，隐隐刺痛，食后加重，喘气不舒，自以为肝炎未治彻底，经常服护肝药，症状未见好转，肝功能多次检查未见异常，血脂偏高，心电图为窦性心律，心肌劳损；胃及十二指肠X线钡检查无异常发现。于2008年12月做胃镜检查：见贲门部有大片红白相间区呈花环样斑点，部分有肠化生现象，其他胃小弯及幽门区有充血糜烂水肿，腺体正常。提示：萎缩性胃炎部分肠化，其余为表浅性胃炎。建议做切片，病人不同意，镜检后病人思想更加沉重，饮食减少，腹胀刺痛加重，大便日二三次，舌红苔黄脉弦数。中医辨证属于气滞血瘀型，处方：丹参15g，降香lOg，川楝子12g，元胡10g，北沙参30g，石斛15g，扁豆15g，黄连6g，莲子24g，枳壳10g，沉香6g，甘草6g，竹叶6g。服10剂后病人症状均减轻，病人信心倍增。共服60剂，期间加减：食欲不振加鸡内金lOg，苔黄腹泻好转去黄连加木香10g，砂仁lOg，其他不变。至2009年6月复查胃镜示花斑区及肠化部分均消失而呈现粘膜水肿充血，腺体正常，提示为浅表性胃炎，继续观察治疗至今无复发。, http://www.100md.com(刘春丽)
慢性萎缩性胃炎也称萎缩性胃炎。是指胃粘膜表面反复受到损害后导致的粘膜固有腺体萎缩，甚至消失，粘膜肌层增厚的病理改变。该病是消化系统常见疾病之一，慢性萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎失治或误治转化而成，少数萎缩性胃炎可伴有重度异型增生，有癌变趋向时，就考虑进行外科手术治疗。慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“痞满”等范畴，以心下痞塞，胸膈胀满疼痛，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要临床表现。《黄帝内经》已有“胃脘当心而痛”、“痞”、“痞塞”等记载；唐代孙思邈《千金要方》“九种心痛”中也包括了本病。
1病因病机
有学者提出，慢性萎缩性胃炎具有本虚标实、滞损交加的病机特点，笔者认为脾胃虚弱、气机壅滞是慢性萎缩性胃炎的基本病理机制。老年阴亏、七情内伤、饮食痰积、久病致瘀诸因素都可使脾胃功能受损，升降无力，气机运行不畅，而呈现胃脘部胀满、隐痛、纳差、乏力等症状。本病属本虚标实、寒热错杂之证，以正虚为本，正越虚则邪越结，邪越结则正越虚，常互相影响，难以速愈。中医有“内因、外因、不内外因”的三因之说，本病也不例外。
1.1内因情志不舒，郁怒思虑。“肝为将军之官，谋虑出焉”，同时肝属木，喜条达，主疏泄，若谋虑不遂，情志郁怒，则伤肝，肝失去条达之性而横逆犯胃，因胃属土，五行中木克土，本属于正克，而此时肝气已经横逆，致使胃气失于和降之性，出现前述症状。脾为仓禀之官，藏意，胃与脾为表里之脏腑，以膜相连，脾为胃行其津液，换句话说是脾主运化。脾主升清，胃主降浊，使清气上升，浊气下降，气血周流畅通，肌体健康无病。若过分思虑则伤脾，脾伤不能为胃行其津液，水谷气血不能运行，清气不升，浊气不降而变生前述诸症。禀赋不足也是重要的因素之一。
1.2外因感受寒湿秽浊等六淫不正之气，寒主收引凝滞，湿邪粘腻重浊，秽浊之气碍胃，若感受寒湿秽浊则影响脾胃的运行，变生诸症。
1.3不内外因之饮食所伤，如暴饮暴食，饥饱无度，贪凉饮冷，过食辛辣烟酒、肥甘厚味，或食饮不洁之物等等，均可伤胃，而生诸症。
2辨证论治
中医在长期的医疗实践中，总结出了一整套治疗胃脘痛、痞满、嘈杂等症的方法，积累了丰富的经验。笔者将慢性萎缩性胃炎分为以下5型辨治，获得了满意疗效。
2.1脾胃气虚证(含虚寒证)：症见胃脘隐痛，喜温喜按，纳食不消，食后痞胀，嗳气，纳呆便溏，倦怠乏力，舌质淡红或胖嫩，边有齿痕，舌苔白或厚腻，脉细弱。治宜补脾益气，温中和胃。脾胃气虚者方用香砂六君汤合良附丸加味，药用炒党参、炒白术、茯苓、陈皮、清半夏、木香、砂仁、高良姜、制香附、炙甘草等；脾胃虚寒者方用黄芪建中汤合良附丸加味，药用炙黄芪、炒白芍、桂枝、生姜、大枣、饴糖、高良姜、香附、炙甘草等。
2.2肝胃气滞证：症见胃脘胀满，痞闷疼痛，两胁作胀，嗳气，纳呆口苦，神疲乏力，舌质红，苔黄或白，脉弦细。治宜疏肝和胃，理气止痛。方用柴胡疏肝散或柴胡六君子汤加减，药用柴胡、炒枳壳、白芍、川芎、香附、炙甘草、白术、茯苓、陈皮、清半夏等。
2.3脾胃湿热证：症见胃脘痞满胀痛，食欲不振，口苦口黏，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑或濡滑。治宜芳香化湿，和胃醒脾。偏湿重者方用藿朴夏苓汤加减，药用藿香、清半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、淡豆豉、泽泻、厚朴等；偏热重者用三仁汤加味，药用杏仁、薏苡仁、白蔻仁、厚朴、清半夏、通草、滑石、竹叶、藿香、佩兰等。
2.4胃阴亏虚证：症见胃脘隐痛或灼痛，饥不欲食，口干、口苦，咽燥，手足心热，大便秘结，舌质红，舌苔少或光剥无苔，有裂纹，脉细数。治宜滋阴养胃。方用沙参麦冬汤或益胃汤加减，药用沙参、玉竹、生甘草、桑叶、生扁豆、花粉、麦冬、生地黄、百合、当归、白芍等。
2.5胃络瘀阻证：症见胃脘痞胀疼痛，痛处固定如针刺、拒按，面色晦暗，舌质紫黯，有瘀斑，脉弦涩。治宜活血通络止痛。方用丹参饮配良附丸、失笑散加味，药用丹参、檀香、砂仁、制香附、高良姜、炙五灵脂、炒蒲黄、炒元胡、炒莪术等。
3典型病例
病案1：患者，女，45岁，患胃病已6年，近来食欲逐渐减退，口干口渴，喜食酸类水果，舌质红绛，无苔，舌尖红烂痛，上腹隐痛，大便溏泻，面色无华，四肢倦怠无力，脉细数。在某医院做胃镜示：幽门部有红白相间花斑区，其他部位粘膜充血水肿，腺体无改变。胃液分析：游离酸总酸均偏低，提示：幽门区萎缩性胃炎，其他部位表浅性胃炎。经中西医治疗年余无明显效果，于2011年3月来诊，症状如前述，并参考以前检查单，胸、胃、十二指肠x线透视，肝功能均无异常发现。中医辨证：属于胃阴虚，心火盛，脾津不足，处方：生地12g，通草9g，沙参30g，玉竹15g，石斛15g，寸冬15g，莲子24g，乌梅12g，栀子lOg，扁豆15g，甘草6g，竹叶6g。鸡内金lOg，连服10剂，病人即觉舌痛减轻，舌表面有薄白苔，食欲渐增，原方继服20剂，病人全身病状均减轻，舌质红润，苔薄白有津，大便一天一次成形，脉细数，为胃阴已复脾津已行征象，但上腹部仍有胀感，照上方去栀子、生地、乌梅，加枳壳10g，厚朴lOg。隔日一剂继服30剂，2011年底复查胃镜示幽门部有红白相间花斑区消失而呈现粘膜充血水肿，腺体正常，提示为浅表性胃炎。
病案2：患者，男，66岁，2000年曾发生黄疸肝炎，经住院治愈，以后经常感觉上腹胀满，隐隐刺痛，食后加重，喘气不舒，自以为肝炎未治彻底，经常服护肝药，症状未见好转，肝功能多次检查未见异常，血脂偏高，心电图为窦性心律，心肌劳损；胃及十二指肠X线钡检查无异常发现。于2008年12月做胃镜检查：见贲门部有大片红白相间区呈花环样斑点，部分有肠化生现象，其他胃小弯及幽门区有充血糜烂水肿，腺体正常。提示：萎缩性胃炎部分肠化，其余为表浅性胃炎。建议做切片，病人不同意，镜检后病人思想更加沉重，饮食减少，腹胀刺痛加重，大便日二三次，舌红苔黄脉弦数。中医辨证属于气滞血瘀型，处方：丹参15g，降香lOg，川楝子12g，元胡10g，北沙参30g，石斛15g，扁豆15g，黄连6g，莲子24g，枳壳10g，沉香6g，甘草6g，竹叶6g。服10剂后病人症状均减轻，病人信心倍增。共服60剂，期间加减：食欲不振加鸡内金lOg，苔黄腹泻好转去黄连加木香10g，砂仁lOg，其他不变。至2009年6月复查胃镜示花斑区及肠化部分均消失而呈现粘膜水肿充血，腺体正常，提示为浅表性胃炎，继续观察治疗至今无复发。, http://www.100md.com(刘春丽)
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