韦衮政 韦碧沙

    1 病历摘要

    患者，男，65岁，2009年8月10日主诉“反复心悸6年，加重2周”来诊。首诊时诉心悸持续存在，夜间加重，偶有饭后显著，胸痛时作，偶有胃脘不适，偶有呃逆，轻微反酸，口干口苦，大便干结。自诉既往有慢性糜烂性胃炎并胃溃疡病史40余年，常有口舌溃疡发作，常服雷贝拉唑肠溶片、胃复春片等；曾服单硝酸异山梨酯片、稳心颗粒、参松养心胶囊等，心悸症状无缓解；曾多次在省市级医院住院治疗，症状无明显改善。查体：神清，消瘦体质，面色萎黄，浅表淋巴结无肿大，颈动脉无明显搏动，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心尖无抬举性搏动，心界无扩大，心率76次/min，律齐，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，血压120/80 mmHg。曾多次行血清心肌酶谱、甲状腺激素水平、心电图、动态心电图等检查未见异常，平板运动试验阴性，心脏彩色多普勒血流显像检查无明显异常。多次纤维胃镜检查提示：慢性糜烂性胃炎。 舌质红，有裂纹，苔花剥，脉弦细。辨证为：心悸——胃阴不足型。治法：滋阴益胃，宁心安神。处方：一贯煎加减，沙参15 g、麦冬15 g、玉竹10 g、石斛10 g、白芍15 g、生地15 g、枳实15 g、青皮10 g、柏子仁30 g、酸枣仁30 g。3剂水煎服。8月14日二诊，诉心悸明显好转，其它症状都有减轻，上方加太子参30 g。5剂水煎服。8月19日三诊，诉心悸、胸痛、胃脘隐痛、口干基本消失 ......