中医学历来将疾病分为两大类，即外感和内伤；两类疾病有不同的证治特点，也有不同的辨证模式。那么，肺痨是外感还是内伤？这个问题值得研究。有人说，中医对肺痨的认识大致分为三个阶段，一是汉以前认为本病属于虚劳病的范围；二是从汉至唐代，认识到该病具有传染性；三是宋代以后，对其病因病机认识及理法方药日趋系统全面[1]。这个总结符合事实，但是没有解决肺痨的归属问题，或者表明肺痨是一种具有传染性的内伤杂病。因为肺痨属于“风、痨、鼓、膈”四大杂症之一，并没有因为“痨虫感染”而改变其内伤杂病的性质和定位。

    1 作为内伤杂病的肺痨

    1.1 论病因

    宋元时代，葛可久出版于1345年(元至正5年)的《十药神书》我国现存第一部治疗肺痨的专书。葛氏认为气血津液亏虚为肺痨发病的根本原因[2]。明代医家绮石所著《理虚元鉴》，也是论述以肺痨为主的虚劳病，他把肺痨成因归纳为六个方面：(1)先天之因，父母体弱年衰，精血不旺，致生子怯弱；(2)后天之因：七情色欲、饮食劳倦致精气虚损，日久成劳；(3)痘疹及病后之因：疹施治失当，或病后元气尚亏，失于调养；(4)外感之因：肺有伏火之人，复感风邪，久咳不已，肺肾两伤，酿成劳嗽；(5)境遇之因：情志抑郁，日久耗损气血，渐成劳损；(6)医药之因：本非劳证，实因药误，正气屡伤，日久成劳[3]。现代医家李可同样认为阴阳气血虚损为肺痨的发病原因[4]。当然，也有不少医家认为肺痨的病因为“痨虫”，但是“痨虫”非寒非热，无病机演变之由，无辨证论治之据，不过是当代“抗酸杆菌”的一种有名无实的依托。

    1.2 论病机

    历代医家基本达到一致共识，肺痨(肺结核)以阴虚为病机枢纽。么洪文[5]认为病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象。李可分析肺痨的病机：肺痨多投以甘寒之品，甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳；久病气血大虚，脾肾元气动摇；因久病气血耗伤过甚，损及脾肾元气，生命根本动摇；肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热[4]。高等院校教材《中医内科学》[6]指出：肺痨“在病理性质方面，基本以阴虚为本，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。”病机是辨证论治的根本，从病机分析可以看出，古今医家从来没有把肺痨作为外感病，甚至没有把它当做实证，而只是虚劳的一种代表性疾病而已。

    1.3 论证候

    《内经》、《金匮要略》等医籍中无肺痨病，大多归于“虚损、虚劳”一类病证中，《素问·玉机真藏论篇》说：“大骨枯槁，大肉陷下 ......