周鸿 陈鸣艳 吕宾

    概述

    胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病,人群发病率逐年升高。质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)是目前治疗GERD的主要药物,但临床上仍有一小部分患者经PPI治疗后,症状持续无法缓解,因此有学者提出了“难治性GERD(refractory GERD)”的概念。

    目前国际上对难治性GERD的定义尚未统一,主要有以下几种：经 PPI治疗后症状仍持续的GERD[1];PPI每天两次、治疗4 ～8周,没有显效的GERD[2];PPI治疗过程中因反流引起黏膜损伤或症状没有消失的GERD[3]。此类患者临床症状基本同于GERD,可表现为典型症状(烧心和反流),或不典型症状(胸痛、睡眠障碍等)或食管外表现(反流性咳嗽、反流性喉炎、反流性哮喘、反流性蛀牙等),但其共同特点标准剂量PPI治疗效果不佳。据报道[4],30%的GERD患者对标准剂量(每天一次)PPI治疗无效。标准剂量PPI仅能有效控制30%～35%非糜烂性反流病(NERD)患者的烧心症状,完全控制25%～30%的烧心症状[5]。

    引起难治性GERD的病因可能与以下几个方面有关。

    1.1 胃酸抑制不充分

    研究[4]显示,胃酸抑制不充分是导致难治性GERD发生的重要机制之一,PPI能够最大限度的抑制胃酸,减少反流物对食管黏膜的损害。而患者对PPI治疗的依从性、服药时间、剂量、PPI的种类、代谢类型以及夜间酸突破等因素均可导致抑酸治疗不充分,反流症状持续。

    遗传因素对PPI治疗效果也有一定影响：肝药酶CYP2C19的基因多态性直接影响PPI的代谢,导致血药浓度变化。大约70%的GERD患者可发生夜间酸突破(nocturnalgastricacidbreakthrough,NAB)现象,有36%显示症状与NAB事件有关[6]。

    1.2 非酸反流

    结合食管pH监测和阻抗监测,反流事件可分为酸(pH<4)、弱酸(pH介于4 ～7)和弱碱性(pH>7)三种。弱酸反流是指pH介于4 ～7 的胃内容物反流至食管,而十二指肠胃食管反流(duodenogastroesophagealreflux,DGER)是指十二指肠内容物通过胃进入食管,反流物中反流的气体不会对食管造成损伤,但是气体反流通过食管时可以引起不舒服的症状。其余反流物如胆汁、胰腺分泌物、胃分泌物都会对食管造成不同程度的损伤,其中最重要的是胆汁所造成的损伤[7] ......