刘汶

    1 “耗血动血”与“凉血散血”的概念、出处、源流及临床意义

    “耗血动血”与“凉血散血”出自清代名医叶天士的《温热论》。“耗血动血”是指温病热入血分的病机，凉血散血是指血分证的治疗方法。血分证是温热病发展到后期，热邪亢盛，耗血动血，阴津劫竭，瘀血内阻，出现身热躁扰不宁，或神昏谵语，斑色紫黑密布，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛无苔，甚则痉厥、虚脱等危重证候的病理阶段。

    血分证多由于以下几个原因发展而来：一是营分血热未解，病情进一步加重，热邪就会传入血分；一是气分的热邪直接传入血分；一是伏于血分的热邪自里而发，出现昏、痉、厥、脱，斑疹大量透发、腔道出血等危重证候。其出血、发斑是由于热毒亢盛，热邪灼伤血络，迫血妄行而致；神昏谵语是由于热扰心神，热邪内陷心包所致；痉厥是由于热盛伤阴，肝风内动所致；由于热邪耗伤阴津，煎熬血液，血液浓缩，而成瘀血，所以出血的同时又有瘀血阻滞。

    血分证是温病发展的后期，是疾病发展的危重阶段，必须速战速决，逆转局势，否则预后极差。或因热毒炽盛，正气大伤，气随血脱而亡；或因阴液耗竭，肝风内动，阴阳离决而亡；或因血瘀气凝，血液停滞或离经外溢，升降出入废止而亡。所以叶天士认为温病之邪入里就会耗伤阴血，血热迫血妄行则出血，耗血伤阴则产生瘀血，急须采取清热凉血、养阴生津、活血散瘀的方法进行治疗，代表方如犀角地黄汤之类。叶天士所列举的药物有犀角、羚羊角、玄参、生地黄、牡丹皮、赤芍、阿胶等。血分证的治疗要快速，给药要及时，用药要恰当。

    2 温病传变规律及血分证与营分证的异同

    温病是由于感受温邪引起的以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。温病发生总的趋势是，病位由表入里，病情由轻转重，正气由实致虚。温邪侵袭人体，如果顺传的话，则按照卫→气→营→血的顺序进行传变，邪在卫分，其病邪浅，病情轻；邪在气分，病邪较深，病情较重；病在营分，病邪深，病情重；病在血分，病邪最深，病情最重。温邪逆传，则由肺卫系直接逆传入心包入营，出现神昏肢厥等危重证候。温邪进入营分或血分，就到了温病的后期阶段，因温邪久留，耗伤真阴，就表现为昏、痉、厥、脱等危重证候。叶天士在《温热论》中所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”，就是指温病的感染途径、传变过程、疾病部位以及治法与伤寒不同的特点。

    营血作为血分证与营分证的生理基础，同在人体血脉之中，与脏腑关系密切。所以营分证或血分证均为实质性病变 ......