杨铂 王小利 刘倩 吴谙诏

    难治性腹水的中医治法要素琐谈

    杨铂 王小利 刘倩 吴谙诏

    难治性腹水属于中医臌胀范畴，本文参照中医理论、历代医家及当代中医临床实践，概括提出难治性腹水的治法为健脾、补肾、疏肝、宣肺、活血化瘀、清热、通腑，通过以上治法的联合应用达到利水退肿消退腹水的目的。并指出腹水中医治法研究存在的问题。

    难治性腹水;中医治疗

    腹水是肝硬化代偿期向失代偿期发展的分界点之一。难治性腹水则是失代偿早中期转化为晚期的重要表现。按照国际腹水协会定义，难治性腹水(refactory ascites)为药物治疗后腹水消退不满意和(或)经排放腹水治疗后不能防止腹水的复发。肝硬化顽固性腹水患者常常腹水量大，症状明显，常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不敏感，因此，治疗十分困难，预后不佳，其1年存活率仅为25%。中医学对此病早有认识，在临床上作为主要或辅助治疗手段已渐显示出其优势，根据宏观辨证与微观辨病相结合的原则通过健脾、补肾、疏肝、宣肺、活血化瘀、清热、通腑等多种治法达到利水、减轻腹水的目的。研究治法要素的治疗作用，对准确选用治法，提高用药的准确性、目的性，提高疗效是十分必要的。

    1 难治性腹水“难治”的原因

    中医学认为臌胀的病机可概括为正虚邪盛，难治性腹水到了难治阶段，由于病久邪气耗伤正气或久服大攻峻补之药伐伤正气，其“难治”的病机的主要方面以正虚为主，气血阴阳亏虚，脏腑功能严重低下，出现不耐攻补的状态。因此利尿药等已无驱动正气祛邪的物质与功能的基础，表现为“难治”。

    现代医学以“灌注不足学说”和“周围血管扩张学说”解释难治性腹水阶段，认为其腹水发生与有效血容量减少、肾灌注不足有关。此时，门脉高压症、低蛋白血症及淋巴回流量增加均达到相当严重程度，致使大量血浆容量隔离于门脉系统所属脏器，形成腹水，不参加有效血循环，导致门脉系统阻性充血，动脉系统相对充盈不足，肾脏血流动力学出现严重障碍，引起过度水钠储留，形成顽固性腹水。此外由于放腹水、长期利尿、过度限钠使利尿剂作用减弱，腹水消退时间延长。

    2 治法要素

    2.1 健脾

    《素问·至真要大论篇》曰:“诸湿肿满，皆属于脾。”脾气通过固摄脉管主统血，通过主运化、升清阳使水谷精微输至全身。脾之阳气亏虚不能有效统摄脉管，使管内津液漏出;不能使水谷精微津液等达于四末，而淤于中焦化为水湿。故而健脾可以通过固摄脉管、调节津液代谢而减轻腹水。正如朱丹溪所言:“鼓胀又名单鼓 ......