吴朦 李倩 胡镜清 王传池 刘刃

    “土郁夺之”作为五郁之一，最早出现在《素问·六元正纪大论篇》中，原论述自然界的五常之气的太过与不及产生的一系列变化，后世依据天人相应将此发展应用于临床诊治。本文通过梳理历代医家对“土郁夺之”的阐释，进一步明确“土郁夺之”的内涵，并讨论其临床应用，供同道参考。

    1 “土郁夺之”的中医内涵

    “土郁夺之”中的“郁”字，历代医家普遍认为当为蕴结之义，并无过多意见分歧，诚如戴元礼云[1]:“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者而不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”“夺”一字在《中医大辞典》[2]中作削弱的思解。中医理论中以五行为基础，土对应脾，由此可见，“土郁夺之”即是指脾胃之郁，需用“夺”的方法去其壅滞的意思。

    1.1 “土郁”的表现及含义

    《素问·六元正纪大论篇》[3]最早提出了五郁的概念，其中对土郁之发的现象与对人体的影响作了描述:“土郁之发，岩谷震惊，雷殷气交，埃昏黄黑，化为白气，飘骤高深，击石飞空，洪水乃从，川流漫衍，田牧土驹。化气乃敷，善为时雨，始生始长，始化始成。故民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁(月真)，呕吐霍乱，饮发注下，胕肿身重。”

    诸多医家依据以上《内经》原文进行了诠释与发挥，对土郁可能出现的症状作了描述。《古今医统大全》曰:“脾郁者，中脘微满，生涎少食，倦怠嗜卧，四肢无力者是也。”[4]《医旨绪余》曰:“凡肿满痞塞，胕肿，大小便不利，腹疼(月真)胀，皆土郁症也。”[5]清代李用粹在《证治汇补》中提到:“有本气自郁而生病者:心郁则昏昧健忘;肝郁则胁胀嗳气;脾郁则中满不食;肺郁则干咳无痰;肾郁则腰胀淋浊，不能久立，胆郁则口苦晡热，怔忡不定。”[6]综上可知，土郁为病主要表现为心腹胀满、肠鸣泄泻、胁肋疼痛、呕吐、下肢肿胀等[7]。

    所郁为何?郁又是如何产生的?在土郁的内涵机理上，《类经》据《内经》原文作了较为详实地阐述，认为脾为太阴湿土，土郁的症状皆因湿所致，“凡土郁之病，湿滞之属也”“湿在上中二焦，故心腹胀。湿在下焦，故数后下利。心为湿乘，故心痛。肝为湿侮，故胁肋胀也。有声为呕，有物为吐。霍乱者，吐利并行，而心目撩乱也。饮，痰饮也。注下，大便暴泄也。湿气伤肉，则肿身重。皆土发湿邪之证”[8]。《证治汇补·郁症》中认为:“食滞中焦，痰凝脾藏，热壅肠胃，皆土郁也。”[9]至清代温病学派得到了长足的发展，《叶选医衡》在当时的学术背景下，所持观点与前人基本一致，但唯提出“凡土郁之病，温湿之属也” ......