蒋剑 王劲松 乔溪莹 李秋艳

    书写药历是临床中药师开展药学工作的一项重要内容，药历如同病历和护理记录一样，是患者个体化治疗完整资料的一部分。在中国，药历建设已进行了大量的探索，如2012年版《中国药历书写原则与推荐格式》已经出版，然而尚缺乏符合中国国情、具有中医特色、统一标准的中药药历[1]。随着中医药现代化及国际化的进程，建立具有中医药特色的药历具有积极的现实意义。基于此，笔者团队开展了“建立中医特色药历”的课题研究，从临床工作实际出发，并不断总结完善，探索建立一份贴合中医药实际工作，具有一定可操作性和实用性的药历文本。

    1 药历与中医药历的概念与意义

    药历是指临床药师以合理用药为目的，为使患者用药安全、有效、稳定，通过对患者临床用药资料和数据进行整理、分析和归纳形成的完整技术归档资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据和开展药学服务的必备资料[1]。中医药历是在借鉴现代医学药历模式基础上，为适应不同患者的个体差异和复杂多变病情的防治需要，在中医药理论指导下，临床中药师对患者所用药物配伍合理性、辨证与用药的合理性、用法用量合理性等进行全面的分析汇总，以监测用药过程及探索用药规律，确保临床用药的安全和有效而书写的具有中医药特色药历的药历文书。在临床实践工作中，规范书写中医临床药历将进一步促进临床规范、安全、合理使用中药。

    2 中医药历内容建立

    药历主要内容包括:(1)患者基本情况;(2)既往用药史;(3)药物过敏史;(4)病例摘要、定期实验室检查指标;(5)现病用药史;(6)用药评价;(7)用药建议;(8)药程记录。这些内容虽然记录了患者的用药资料，但是，这些内容均未突出患者所用药物配伍合理性、辨证与用药的合理性等内容，也未体现出临床中药师的实际作用。因此，构建中医药历要在西医药历基础上，突出中医药整体观念和辨证论治的学术思想 ......