李健 赵志付 赵鹏 张成 原晨 张慧 柳红良 王椿野

    随着社会生活水平的进步，人们对医疗健康的投入越来越多，同时对医疗水平及疗效的要求越来越高，这就要求所有医师在控制成本的基础上进一步提高医疗效率。与检测仪器更新而不同，从心身医学角度对门诊诊疗过程进行规范能使医师花费极其有限的成本来显著提高诊疗效果。中医心身医学门诊病历书写模式规范[1]是笔者通过引进、吸收日本九州大学病院心疗内科病历书写模式，并结合国内《中医内科学》[2]教材中的中医内科病历书写规范内容，制定的符合中医心身医学病证结合特点的门诊病例书写规范。该规范已在心身门诊使用，所得应用体会分享于下，并通过2个典型中医心身医学门诊病案展示该病历规范应用要点。

    1 应用体会

    1.1 心身医学的“天人一体”观

    心身医学的“天人一体”观体现在其对人所处的社会环境及其对个人心理背景所带来的影响[3]。传统病历多将重点聚焦于患者躯体症状，细致者可对其情绪记录一二。中医心身医学门诊病历除躯体症状外，还追溯患者的社会心理应激情况和患者性格特点及心理特征，这便是心身医学所主张的“天人一体”观的重要体现，也是该病历模式的最大特点。在实际应用时，社会环境可从家庭环境及工作环境两个方面入手进行会谈，譬如针对老年患者可以偏重于家庭环境相关信息的搜集，男性患者偏重于工作、生活压力方面会谈，女性偏重于家庭或工作中人际关系处理相关信息搜集;而在个人心理背景方面，则结合患者成长历程心理变化及人生重要事件所带来的应激创伤为会谈重点。将心身医学“天人一体”观应用到心身疾病诊疗过程中，可以发现患者疾病发生、发展与其社会环境和个人心理背景有着重要联系，对其相关信息进行系统搜集和分析有利于在心身疾病复杂繁多的症状中明确其核心病机，也有利于找到该心身疾病的根源所在。

    1.2 中医心身辨治首看刚柔

    针对患者情绪、个性特点等因素，可采用中医心身医学刚柔辨证进行病证结合治疗。压力等因素影响情绪在机理上可概括为“情志刺激，首先伤肝，刚者及心，柔者及肺，终必及肾”，故而辨证时根据患者性情急躁或柔忍将其首分刚柔两证，再通过脏腑气血虚实进行两纲四型十六证[1]的辨证分型。心身疾病的特点是情绪压力等心理因素在疾病的发生、发展中起到重要作用 ......