王明炯 王文华

    410219 湖南省长沙医学院中医学院

    论麻黄连翘赤小豆汤非表里同治

    王明炯王文华

    410219湖南省长沙医学院中医学院

    【摘要】对于麻黄连翘赤小豆汤，历代医家争议较少，很多名家的观点都认为麻黄连翘赤小豆汤具有解表之功效。但是认真研读《伤寒论》就会发现此观点存在两个无法回答的问题：(1)262条中张仲景明示“瘀热在里”，为何病在里还用解表之法？(2)仲景所有发汗之方剂，其方后注都有“温覆微似汗”或“啜粥”等字句，为何麻黄连翘赤小豆汤则完全没有这样的说明？鉴于此，本文通过考证“伤寒” “发黄”和“瘀热在里”在《伤寒论》中的含义，最终提出麻黄连翘赤小豆汤实非表里同治方之观点；同时，262条中仲景对于黄疸“瘀热在里”证的治法实乃破瘀利湿之法。

    【关键词】伤寒论；湿热发黄；瘀热在里；谷疸；麻黄连翘赤小豆汤

    对于麻黄连翘赤小豆汤，历代医家观点争议较少，成无己云：“湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连轺赤小豆汤除热散湿。”[1]尤在泾言：“瘀热在里者，汗不出而热瘀于里也，故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连翘、梓白皮之苦寒甘，以清热于里。”[2]郝万山认为这是解表散邪，清热袪湿以退黄的一张很有名的方子，治疗里有湿热，外有表证，在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪，就换用麻黄连翘赤小豆汤，它既不中断湿热发黄的治疗，同时又能解表[3]。上述名家的观点都认为麻黄连翘赤小豆汤具有解表之功效，影响极大，已经成为中医界对此方的主流观点。但是认真研读《伤寒论》就会发现此观点存在两个无法回答的问题：(1)262条中张仲景明示：“瘀热在里”，为何病在里还用解表之法？(2)仲景所有发汗之方剂其方后注均有“温覆微似汗”或“啜粥”等的字句，为何麻黄连翘赤小豆汤则完全没有这样的说明？仲景行文一贯天衣无缝，怎么会留下如此大的困惑？笔者认为想搞清楚以上的疑问，可以从262条原文入手。

    1“伤寒”二字所指非外感表证

    《伤寒论》262条原文：“伤寒，瘀热在里，身必发黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。”对于此条的“伤寒”二字，成无己认为乃“寒湿在表”，然而查阅《伤寒论》以“伤寒”冠以条首的其他条文却发现“伤寒”二字并非“寒湿在表”之意。且仲景担心后世可能会将“伤寒”误读，如同“先知”一般在261条行文：“伤寒，身黄发热者，栀子蘖皮汤主之。”如果伤寒就是“寒湿在表”之意，为何毫无解表之功，只具有清热利湿之力的栀子蘖皮汤也使用“伤寒”二字？显然仲景已暗示“伤寒”不可和寒湿表证划上等号 ......