杨一玖 陈明

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    桂枝去桂加茯苓白术汤证病机探析

    杨一玖 陈明

    本文以历代医家对桂枝去桂加茯苓白术汤证的理论探讨为依据进行分析，认为28条中的“头项强痛，翕翕发热，无汗”等症状不存在表证病机，此证病本在里而非表也；桂枝汤可调理太阴，非独为太阳表阳虚所设，方中通过去桂加茯苓白术,对足太阴脾的治疗更有针对性，且较苓桂术甘汤证脾虚水停、水气上冲的邪实正虚证轻，当为脾虚夹湿的典型证候。在此基础上，通过结合条文结构间的联系、临床医案的实例以及运用以方测证的方法加以佐证。笔者得出此证为脾虚阳郁水停病机的结论。

    桂枝去桂加茯苓白术汤； 脾虚阳郁水停； 足太阴脾

    桂枝去桂加茯苓白术汤证见于《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对于此条条文各抒己见，仁者见仁智者见智，皆有所发挥。但深究其结论又多有含糊不清、概念不明之嫌。故笔者在学习先贤诸家论述的基础上，对此条条文有些许浅薄认识，还望各位同道批评指正。

    1 在表症状并非表证病机

    由于第28条条文中有“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”等语，历代医家对于桂枝去桂加茯苓白术汤证是否含有太阳表证的问题一直争论不休，各持己见。笔者认为此证当在一个“郁”字求之，诸症皆以郁象为其共同特征。“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”诸症皆可以阳郁水停的病机统之，且在表症状的出现并不等同于太阳表证。

    成无己提出“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也”[1]。方有执[2]也说“仍头项强痛翕翕发热无汗者，风寒之表皆在而未除也”。《医宗金鉴》[1]讲“仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证”。持此类观点的医家认为服用桂枝汤而表证未解，故仍出现在表的头项强痛、翕翕发热、无汗等症状。例如陈修园、钱天来、张隐庵、陆渊雷等持此观点。但是对于服用桂枝汤或者误用下法以后出现的证候的认识莫衷一是。成无己、吴谦、陆渊雷等人认为此条为汗后表不解，而内有停饮，故在去桂问题上也多持否定态度，吴谦[1]更是认为应去芍而非去桂，认为应表里双解其邪，内除水饮，外散表邪。另一种观点认为里证由误用下法引起，方有执[2]指出“心下满微痛者，误下而证入里也”。此后魏荔彤、钱天来、张隐庵等人皆认同此观点，认为去桂加茯苓白术意在随证治之。

    除此之外，也有人认为此条文中“头项强痛，翕翕发热，无汗”只是表症而非表证。换句话说，只是具有在表的症状，而不存在病在表的病机。这些症状的出现只是由于更深层病机的影响而导致的一种现象 ......