何新慧

    ·仲景学术研究专题·

    《伤寒论》虚寒下利方学用心悟

    何新慧

    《伤寒论》中用于治疗脾胃虚寒，甚则脾肾阳虚、阴寒内盛导致的下利汤方主要有16首，如理中汤等。仲景诊疗虚寒下利，首先治脾，且始终不离治脾，法从温中、散寒、燥湿，干姜是为主药；其二治肾，重证必用，旨在回阳救逆，辅以益阴，附子是为主药，辅用猪胆汁、人尿等。其三温化固涩，赤石脂是主药。其四利小便，此可视为辅助治疗，代表方五苓散有通阳利水功效，无论在下利的初期或后期均可酌情配用之。

    伤寒论； 虚寒下利； 治疗

    《伤寒论》成书于东汉末年，但书中阐述的诸多病证仍是当今所常见的，下利即是其中之一，其辨证论治内容丰富，有寒热虚实之分。下利证候可因外邪所致，更可因脏腑虚损而呈现为疑难杂证，尤其是表现为虚寒证者，临床治疗颇为棘手，而《伤寒论》在这些方面有诸多学说和范例，值得探讨挖掘，经实践后感悟亦深，如此反复，不断提高，获益良多。

    1 《伤寒论》虚寒下利方简析

    《伤寒论》中用于治疗脾胃虚寒，甚则脾肾阳虚、阴寒内盛导致的下利汤方主要有16首，其中针对脾胃虚寒下利的有2首，即理中汤和吴茱萸汤，两方均用人参健脾益气，同时配以温中散寒之品，前者用干姜，后者用吴茱萸。然理中汤的健脾益气作用较强，因方含白术、甘草，白术不仅补脾，还可燥湿、利水，对寒湿较重而下利者尤宜。吴茱萸汤中有生姜、大枣，对下利且伴有胃逆呕吐者更佳。脾胃虚寒下利多表现为大便溏薄，并伴有腹满时痛、纳呆、脉弱等症状及体征。

    适宜治疗脾肾阳虚、阴寒内盛下利的汤方有7首，除真武汤外，其余6首均为四逆汤的类方。7首汤方均用附子以温阳散寒，但真武汤用的是炮附子，四逆汤及其类方用的是生附子，由于生附子有毒，现多用熟附子。但从《伤寒论》看，阳虚轻者用炮附子，重者用生附子，因此真武汤所治下利虽属脾肾阳虚，但病情较轻且缓，而四逆汤及其类方适用于阳衰阴盛所致的急、重证下利，表现为下利清谷，且伴有四肢逆冷、脉沉微甚或脉微欲绝，诸方中附子配干姜是基本药物，起回阳救逆，祛除寒湿的作用。

    对于下利不止、滑脱不禁，仲景还有固涩法和利小便法，方有赤石脂禹余粮汤、桃花汤和五苓散3首。原文159条阐述了患者经用泻心汤、理中汤等法不效 ......