李亚欢 陈萌 何飞武 刘佳丽 王飞 赵冉冉 陈健 张冬梅

    ·争鸣·

    《伤寒论》五苓散证病位及病机探析

    李亚欢 陈萌 何飞武 刘佳丽 王飞 赵冉冉 陈健 张冬梅

    为了探析五苓散证的实质问题，纠正长期以来中医学者们认为五苓散证即为“膀胱蓄水证”的不正确认识，笔者通过查阅、整理相关文献资料，发现五苓散证并非意指水蓄于膀胱，实则强调的病位应该是在胃，胃腑阳气受损，一方面水饮阻于胃(蓄水)，另一方面全身津液更加匮乏(消渴)。这使得五苓散指导临床实践更具实际意义，它不单单是利水剂，可广泛用于各种津液输布运行失常所致的病证。故《伤寒论》中五苓散证本意有三点：一是全身津液的匮乏，用五苓散以迅速补充人体津液；二是用于水停于胃之水痞、水逆等证，气化水液；三是使胃阳有外达之载体，解表散邪。

    伤寒论； 五苓散证； 膀胱蓄水； 消渴

    《伤寒论》中首次且集中论述五苓散证的是第71～74条，多年来，中医学者们多有一种五苓散证即为“蓄水证”的认识，认为本证就是外有太阳表邪不解，内有膀胱蓄水，故用五苓散化气行水，两解表里。《伤寒论》中原无“蓄水”二字，针对此证的病机，成无己认为是“水饮内蓄，津液不行”；方有执又进一步解释为“膀胱水蓄，不化津液”；至清代，中医界逐渐形成了“太阳蓄水证”或“膀胱蓄水证”的称谓。对此，笔者不认同这种观点，五苓散证并非水停膀胱。

    1 五苓散证膀胱蓄水说

    1.1 膀胱蓄水说的依据

    《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”是五苓散证的标志性条文，对于原文提出的证候，第74条进一步概括为“有表里证”：脉浮，发热，表邪未解，以桂枝解表；小便不利，消渴，膀胱气化不利，用茯苓、猪苓、白术、泽泻利小便。由于膀胱气化不利，津液不归正化，停于下则小便不利，亏于上则消渴。这就是经典的膀胱蓄水说，也是关于太阳蓄水证的权威解释 ......