韩佳桐 杨中

    《金匮要略》中相反药应用的方证特征

    韩佳桐 杨中

    《金匮要略》四个方证、三对药物存在中医药“十八反”药物配伍的情况，占总113方中的3.54%。其中赤丸、附子粳米汤有乌头(附子)-半夏药对；甘遂半夏汤有甘遂-甘草药对，栝楼瞿麦丸有栝楼-附子药对。使用反药的目的主要在相反相激、上下分治，亦有减毒、引经、缓和药性等辅助作用，值得临床进一步探究。

    金匮要略； 赤丸； 甘遂半夏汤； 附子粳米汤； 栝楼瞿麦丸

    1 《金匮要略》中相反药方证概述

    相反，指两种药物同用能产生或增强毒性或不良反应。《本草纲目》：“相反者两不相合也。”第九版《中药学》中“十八反”药物歌诀为：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”目前《金匮要略》中有四个方证含“十八反”歌诀中的相反药应用：赤丸方证、甘遂半夏汤方证、附子粳米汤方证、栝楼瞿麦丸方证。

    1.1 赤丸

    《腹满寒疝宿食脉证并治第十》篇：“寒气厥逆，赤丸主之。”赤丸组成为茯苓四两、乌头二两、半夏四两、细辛一两，“上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度”。

    赤丸中乌头、半夏相反。对于其相反的用意，尤怡《金匮要略心典》和陈修园《金匮方歌括》的意见基本一致，认为赤丸的病机在于寒饮痼结、厥而上逆，赤丸证腹痛为寒与饮结、冰伏血脉，阳气不得宣通，冲击而痛厥。《伤寒论》：“凡厥者，阴阳气不相顺接，即为厥。”《素问·举痛论》：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。”取茯苓、半夏降逆化痰，乌头、细辛散寒通络，真朱用以“破阴去逆”，如《张氏医通》：“真朱为色有坎离相生之义。”

    王付[1]认为赤丸是除寒痰的基本方、治标方，如夹杂其他本病或寒热错杂可以与其他治本方、清热方、通络方等合方应用。赤丸方可用于痛经、哮喘、冠心病、心肌缺血等属寒痰痼结，甚至有上逆趋势者[2]。

    1.2 附子粳米汤

    《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”方用炮附子一枚，半夏、粳米各半升，甘草一两，大枣十枚。“上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。”

    附子粳米汤中附子、半夏相反。附子药性较乌头为弱，用于温阳散寒，益火补土。如《金匮要略心典》：“中土虚而堤防撤矣，故以附子辅阳驱阴。”半夏则用于化饮降逆，辅以粳米、大枣、甘草等甘缓药物，培元缓急 ......