包军 赵蕾 代二庆

    郁证，病位在肝。中医学关于郁证的理论和治疗方法著作颇多，理论全面，经验丰富。孙一奎倡五脏“本气自郁”论，并在《赤水玄珠》中首次提出“肝郁”之名。《医经溯洄集》言道“郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁皆郁也”，此处说明了郁证的总义与整体病因病机。在气机升降理论中，人身之气机左升右降，林佩琴在《类证治裁·肝气肝风肝火论治》部分论述“凡上升之气，皆从肝出”，气机之升降依赖于肝气正常升发，如若肝气升发失调，则会并见或者继发各种病证，故而林佩琴认为“诸病多来至肝”，且认为肝气之为病多先见到肝郁之证。依据不同病因病机，常见的变证证型有肝郁气滞证、邪郁少阳证、肝郁化火证、肝脾气虚证、精血亏虚证、气郁湿阻证等。中医药治疗郁证的理论经验累积丰厚，《景岳全书·郁证》曰：“木应肝胆，木主风邪，胃其滞抑，故宜达之。或表或里，但使经络通行，则木郁自散，是即谓之达也。”在治疗上解郁必先理气，同时要祛除因脏腑气机郁阻而产生的一些病理性产物，使各脏腑功能协调一致[1]。现将郁证常见证型及用药经验归结如下。

    1 肝郁气滞证

    肝气郁滞证是中医临床中最常见的证型，常见症状有胸胁胀满不舒、善太息、痛势走窜、心烦、抑郁、易怒、脉弦或弦滑等，常合并有其他不典型症状。疏肝理气是郁证的正治，实际运用中常合并其他法使病情得到全面整体的治疗。国医大师徐经世治疗郁证每从气调治，效验颇著[2]。同时认为调气的关键又在于调肝，肝主疏泄，若肝气不舒则气机失调、升降不利、气滞而郁，遂用药多宗仲景四逆散、半夏厚朴汤及后世逍遥散、越鞠丸等方，着眼于调理肝气。而正如上文所述，单纯的肝郁气滞证临床较少见，多是诸病症兼夹，非典型症状因人而异。郑吉民等[3]临床观察发现肝郁证的中医临床辨证以兼有脾虚、血瘀、化热者为多见。临床上对有较明显脾虚表现的郁证患者，以逍遥散加减为主，健脾疏肝；胸膈痞闷、脘腹胀痛、饮食不消者，以越鞠丸加减；血瘀轻证者，以四逆散加减为主，或以疏肝理气方药中佐以活血行气之品。张锡纯善用三棱、莪术[4]，认为“其行气之力，又能治心腹疼、胁下疼痛，一切血凝气滞之证”，临证治疗郁证兼有轻度血瘀者，亦常佐以少量三棱、莪术，此两味行气逐瘀，收效迅速；气郁化热者，以丹栀逍遥散加减为主。总之，善治肝者，不专治肝也，临证中，鲜有单纯疏肝理气而治者，疏肝解郁多穿插诸法。徐景藩[5]世代名医，其父治疗肝郁气滞证用疏肝解郁之法，药用多选柴胡(或紫苏梗)、枳实、香附、郁金等；肝郁化热证以解郁清泄之法，药如黄芩、牡丹皮、栀子、桑叶、竹茹、枇杷叶、左金丸、木蝴蝶等；肝郁兼寒用理气暖肝法治之 ......