张靓 刘佳 张宁 岳利峰 赵振海

    广泛性焦虑(generalised anxiety disorder，GAD)是一种以焦虑为主要表现的精神障碍，患者常常表现为原因不明的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。流行病学研究显示广泛性焦虑在普通人群中的患病率最高可达到6.4%，女性的患病率一般比男性高1.5至2.5倍，并且GAD的发病率呈逐年上升趋势[1]。目前，现代医学治疗GAD主要有药物治疗及心理治疗两方面。西药治疗虽疗效确切，但长期应用具有一定的成瘾性、依赖性、耐受性等不良反应，心理治疗也因其费用昂贵、受众较小等问题使其应用受到了一定限制[2]。中医药对于GAD疗效显著，且无明显不良反应[3]。根据其临床表现，可将其归于“郁证”“心悸”“不寐”“脏躁”“惊恐”等范畴。当代医家对GAD的治疗主要以肝心为主，可涉及脾肾[4]，而胆在GAD的病因病机演变中的重要性却鲜有论述。笔者通过研习古籍，结合临床，认为“胆”在GAD的发病及其治疗上有着重要意义，现整理如下。

    1 胆与情志调节的生理关系

    1.1 肝主谋略，胆与肝相表里，助肝疏泄

    《类经》云“胆附于肝，相为表里”，肝胆解剖位置毗邻，同居右胁下，胆附于肝叶之间，足厥阴经属肝络胆，足少阳经属胆络肝，两经表里相合，通过经脉和气机相通，同司疏泄。肝主疏泄，分泌胆汁；胆附于肝，藏泄胆汁。胆汁虽由肝叶分渗而来，然可上渗肝体，又可旁泄胃腑，有助肝疏泄，协脾运化之作用。两者协调合作，使胆汁疏利到肠道，以帮助脾胃消化食物，生成水谷之精气，滋养全身包括心神；肝气疏泄正常，促进胆汁的分泌和排泄，而胆汁排泄无阻，又利于肝气的疏泄畅达。故肝的疏泄功能可否正常发挥，在很大程度上取决于胆的功能[5]。《素问·奇病论篇》云：“夫肝者，中之将也，取决于胆。”肝气调畅则胆汁充盈，胆腑清利则肝气条达。肝的疏泄功能正常，则气机的升降出入调畅，气血津液运行正常，胆气畅达无碍，神明无所偏倚，情志活动方能正常运行[6]。

    1.2 胆主决断，调和五志，以决谋虑

    《素问·灵兰秘典论篇》指出“胆者，中正之官，决断出焉”，可理解为胆性正直刚断无私偏，具有正确的判断及决定能力。王冰在《重广补注黄帝内经素问》中注曰“刚正果决，故官为中正；直而不疑，故决断出焉”，进一步指出胆之决断可以影响人的神志活动。首先，从调和五志方面来看，胆主决断可影响精神情志。五脏各有其志，即在肝为怒、在心为喜、在脾为意、在肾为恐、在肺为忧。张介宾《类经·藏象类》中写道：“五脏六腑共为十一 ......