李姿颖 尹克春

    1 病例摘要

    患者，女，75岁，因“反复心悸气促1年余，伴双下肢浮肿1月余”于2018年7月16日就诊于广东省中医院黄春林诊室。刻下症见：血压143/78 mmHg，心率：89次/分，双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及干湿啰音，余未闻及哮鸣音，心率：115次/分，房颤律，心界叩诊稍向左下扩大，心尖区收缩期杂音3/6级，双下肢中度凹陷性浮肿，面色>白，舌淡黯，苔白腻，脉弦细数。入院心电图提示：心房颤动。肌钙蛋白T：0.051 μg/L，脑利钠肽：2870.2 pg/mL,D二聚体：3.11 mg/LFEU，尿酸：652 μmol/L。心脏彩超：左房、右房扩大，主动脉瓣少量返流，二尖瓣、三尖瓣大量返流，肺动脉高压(中度)，左室舒张功能减退，少量心包积液，左室射血分数：49%，左室舒张末内径：68 mm，左室收缩末内径：57 mm。胸部X光片见图1：肺瘀血，心影增大，双侧胸腔少量积液。心胸比：0.68；动态心电图：心房颤动。现代医学诊断：(1)心功能Ⅳ级；(2)心房颤动；(3)高血压3级(很高危组)；(4)2型糖尿病。入院后严格控制液体出入量，予利伐沙班片抗凝，呋塞米、安体舒通利尿消肿，减轻心脏前负荷，潘妥洛克护胃，二甲双胍、瑞格列奈控制血糖，络活喜控制血压，立普妥调脂稳斑，补充白蛋白以维持胶体渗透压，适当补充液体维持电解质平衡。中医诊断：心衰病，辨证属于：阳虚血瘀水停，中医以标本兼治为则，以温阳活血利水为法。中药予黄春林生脉真武救心汤加减：猪苓15 g、丹参15 g、泽泻15 g、茯苓10 g、桂枝20 g、白术20 g、干姜15 g、党参30 g、熟附子先煎15 g、蛇床子10 g、白芍15 g、黑枣15 g、木香15 g、桔梗10 g、红景天1袋、红曲1袋 ......