贾海忠 朱立 刘宁 钟相根 赵进喜 庞博 肖遥

    《伤寒杂病论》是中国医学史上现存最早的一部完整系统的临床医学著作，包括《伤寒论》《金匮要略》两部分。其中《金匮要略·胸痹心痛病脉证并治篇》是针对胸痹心痛的临床表现、病因病机、辨病辨证、选方用药等进行了系统的论述，对心系疾病的现代治疗具有重要的指导价值。本次“铿锵中医行”将重点讨论如何深刻领会《金匮要略》有关胸痹心痛的认识，以提高中医临床疗效。现总结如下。

    1 “阳微阴弦”为胸痹心痛的基本病机

    刘宁副主任医师：

    现代普遍认为，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中提到的“胸痹”指的是心系疾病，但《内经》中的“胸痹”却并非如此。胸痹之名最早见于《灵枢·本脏》：“肺小，则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”这里的肺小和少饮其实是一个生理状态，肺大则是肺气虚损的状态，容易出现多饮，胸痹、喉痹、逆气等证。《内经》里胸痹的病因病机可以概括为肺气虚，饮邪内停，而致胸部气运堵塞而发病，是肺气不宣出现的症状，与心无关。而对于“心痛”《内经》中的论述多达六十余处，内容涵盖了主要的临床表现和病因病机，包含《灵枢》针刺的治法。《内经》时期对心痛的认识相对比较全面，胸痹在《内经》并没有和心痛并列，而且论述比较少，由此推测胸痹在当时并不是和心痛在同一范畴，即非相互包含这病变属于上焦的两个疾病，一个主要以肺系为主，一个主要以心系为主。

    张仲景在《金匮要略》中继承、发展了《内经》胸痹心痛短气的概念，提出了以“阳微阴弦”为胸痹心痛的基本病机，开创了化痰通阳这个基础的治法，对后世的医家影响深远。直到现在有效地指导临床应用，在他之后的医家，比如叶天士用旋覆花汤治疗瘀血、胸痹、心痛，也继承了他的治疗思路，用活血法是祛瘀血、通心阳，无论是痰瘀阻滞，还是瘀血阻滞，以及后世的血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，也是在这个大法指导之下，就像叶天士说：“彼则和解表里之半，此则分消上下之势”，“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”，那么可能这里边是活血还是化瘀，或者攻逐痰饮等，其实都是在这种祛除病理产物以温通心阳的思路下产生的。

    赵进喜教授：

    《黄帝内经》时期胸痹与心痛是作为两种不同疾病存在，而《金匮要略》中的胸痹心痛篇则主要是讲的心系疾病。但实际上要从张仲景所列方药看，它也包括现代医学的肺系疾病，甚至还有胃病。后世的部分医家将胃脘痛也放在胸痹心痛之中，包括孙思邈《千金方》《千金药方》《千金翼方》也没能完全区分 ......