朱立 赵进喜 贾海忠 刘宁 李志红 王兰 倪博然

    张仲景《伤寒论》对于“下利”的认识和治法十分完备。如何理解张仲景《伤寒论》的疾病认识和治疗思维是传承发展仲景学说的重要内容之一，对于提高中医药临床疗效具有重要价值。本期“铿锵中医行”，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家重点针对《伤寒论》对于“下利”也就是腹泻的治疗进行讨论，现总结如下。

    1 张仲景对于“下利”的描述非常全面，对后世有很大启迪

    刘宁副主任医师：

    在秦汉时期至隋唐时期，泄泻和痢疾是不区分的。据考证，“下利”一词现最早记载于《神农本草经》。《黄帝内经》没有明确提及“下利”一词，但有“泻”“濡泄”“洞泄”“飧泄”“暴注”等论述。张仲景《金匮要略》首次提出“下利”病名，在《黄帝内经》的基础上发展了“下利”的病因病机，并详细论述了“下利”的治疗方法，对于临床具有重要的帮助。

    《伤寒论》对于“下利”的描述有“下利清谷”“自利清水”“鹜溏”“鸭溏”“垢”“便脓血”等。“下利清谷”指粪便含有未消化的食物，多以虚寒证为主。“自利清水”多为热结旁流之证，多为热邪所致。“溏”与“硬”是相对应的，指大便不成形，多是由于胃中寒所导致。“鹜溏”和“鸭溏”指大便中水粪杂下的状态，可由于大肠有寒、脾气衰、肺水等多种原因导致。“垢”是粪便中夹有黏液，多由于肠热导致。“便脓血”实际上就是痢疾。

    从病因分析，“下利”的病因大致可分为感受外邪和脏腑失调两大类。脏腑失调可以由于误下、饮食、脏腑虚弱、体质因素等多种原因导致。外邪以风、寒、湿邪为主。外受风寒，内迫阳明，可以导致大肠传导失职，所以水谷糟粕不分，发生泄泻。脏腑失调导致“下利”的病机很多，包括脾气亏虚、脾肾阳虚、寒热错杂、宿食停滞、水饮内停、肝气郁滞等。其中误下之后可以导致脾气亏虚，水湿下流，导致“下利”的出现。同时，若病在表而采用下法治疗，会导致正虚邪陷，表邪化热入里，导致的热邪迫津液下行，也可以导致“下利”。由此可见，误下导致的“下利”，包含寒热虚实多种证候。

    在治疗上，外受风寒，太阳之邪内迫阳明所导致的太阳阳明合病“下利”，常采用葛根汤进行治疗；若感受热邪为主，湿热内盛，迫津下行可以出现太阳少阳合病“下利”，应采用黄芩汤进行治疗；若脾胃虚寒导致的“下利”，常表现为“下利清谷”“自利清水”“鹜溏”“鸭溏”“垢”等症状，粪便内含有未消化的食物。此时应采用四逆汤温阳散寒；若热邪迫于肠道，热结旁流，常表现为“下利”清水，不夹粪便，此时应采用承气汤类，采用通下法治疗“下利”；若是宿食导致的“下利” ......