刘童童 王宇阳 占永立

    水肿即由多种原因导致肺脾肾功能的失调，致使水液在体内蓄积，泛溢肌肤所成[1]。对水肿的辨治，历代医家皆有发挥，《临证指南医案》专列“肿胀”篇特述肿与胀的病因病机与诊治心法，此外，水肿一症散见于全书各篇章，共有98案，复诊17案，书中所载“水肿”治案内容翔实，所涉颇广，有胞肿、面肿、肢肿、跗肿等之分，又有喘肿、子肿、风肿等之别。余读其案，领会叶天士审因详尽、辨证精准、立法妥帖的学术特点，兹总结如下，以期效益临床。

    1 叶桂对水肿病的认识

    1.1 对病因病机的认识

    水肿有阳水、阴水之分，叶天士认为：“阳水者，因风因湿，因气因热。”阳水水肿多为有余之邪侵袭内扰，导致机体气机运行阻滞，气机运行与机体津液代谢密切相关，《血证论·阴阳水火气血论》言“气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气，气之所至，水亦无不至焉”，故若气机运行障碍，水液代谢由此废积，乃成水肿。《素问·水热穴论篇》言“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿”，肺为气机运行之本，在体合皮，风邪侵袭，致皮肤腠理开合失司，或肺热壅滞，致肺气为闭，气机稽滞，水液代谢失常，则发为水肿；《素问·六元正纪大论篇》指出“湿盛则濡泻，甚则水闭浮肿”，脾为气机运行之枢纽，湿邪由外感导致，或由内生，困之于脾，致使脾之运化失职，水液停聚而成水肿，湿性黏滞，随气机运行，或留于脏腑、或滞于分肉、或阻于经隧，郁而化热，热则炼液成湿成痰，痰湿阻滞气机，则湿邪更重，水肿亦笃。

    阴水者，以肺脾肾功能失调为主，涉及心肝三焦。《素问·至真要大论篇》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，若脾之运化功能失调，水液失其调运，津聚而成水肿；《素问·水热穴论篇》言“肾者，胃之关，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为跗肿”，若肾失气化，水液代谢失常，亦可成水肿；肺气的运行为肺通调水道的基础，《类经·藏象类》言“凡肺气所及，则水精布焉”，故肺气有损，水运亦损，水肿由成；此外，肝之疏泄之能，可畅达气机以布散津液，心主血脉之功，可使血运而津行，三焦为决渎之官，主通利水道，为水液运行的通道，若肝失于疏泄、心主血脉之功不利，三焦通利水道之能失常，皆可导致水肿。

    1.2 对水肿相似症的认识

    叶天士特将肿与胀置于一篇同论 ......