史亚楠 黄世敬

    肝郁脾虚证是一种常见的中医证候，于消化系统疾病和精神类疾病中较多见[1]，是疾病发展演变过程中的关键证候之一。证候演变与疾病的发展演变和预后转归密切相关[2]，而证候演变研究目前相对较少。肝郁脾虚证的演变规律也尚无统一的认识。经过长期的临床观察，发现肝郁脾虚证具有虚气留滞的病机演变特点。

    “夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略》)，是提示应该在疾病发生传变之前，采用相应的治法进行干预的“治未病”思想。因此，研究证候的发展演变规律，是“治未病”的一个重要前提。肝郁脾虚证的虚气留滞病机演变可以为“治未病”提供一定的理论依据。

    1 肝郁脾虚证中肝郁与脾虚呈动态变化

    情志不遂，导致肝气郁结，疏泄失司，木不疏土，则脾气亏虚，形成了肝郁脾虚证。其临床表现为精神抑郁，善太息，胸胁胀满等肝气郁结的症状，以及纳呆，腹胀，便溏等脾气亏虚的症状[3-4]。肝气郁结的症状多首先出现，且随着肝郁程度的加重，逐渐出现脾气亏虚的症状，而且脾气亏虚愈甚，病情愈加严重。肝郁和脾虚均为肝郁脾虚证的重要病机特点，二者处于动态的消长演变过程中。郭蓉娟认为肝失疏泄，导致脾失健运，进而又导致肝气郁结，是郁证的因果循环[5-6]。刘沈林[7]认为肝郁和脾虚之间的相互作用是胃癌术后的病机特点。

    1.1 郁重于虚

    《素问·六节藏象论篇》中有“肝者罢极之本，魂之居也，此为阴中之少阳，通于春气”，情志不遂，易致肝气疏泄失司，郁结而为病。肝郁脾虚证的早期阶段，是以肝木气机郁滞为主要病机特点，肝气郁滞对脾土的乘犯尚不严重。肝气郁结的症状比较明显，而脾虚的症状较轻，临床症状以精神抑郁，善太息，胸胁胀满等为主，纳呆、腹胀等较轻微。此时病势较轻浅，病性以实为主，及时采用疏肝解郁等方法治疗，肝气郁结易于解除；适当配合健脾益气的治法，可防止邪气深入，侵犯脾土，起到“治未病”的作用。

    1.2 虚郁并重

    《素问·宝命全形论篇》中有“土得木而达”，肝脏的疏泄作用可调畅气机，调节脾胃之气的升降，从而发挥其受纳腐熟以及运化输布等作用。肝气郁结进一步发展，则对脾土的乘犯继续加重，脾气亏虚日益突显。而脾气亏虚，又会导致肝缺乏水谷精微的滋养。而且肝气郁结与脾气亏虚相互影响，肝气郁结愈甚，对脾土的克伐愈重，而脾气亏虚愈甚，则肝体愈缺乏水谷精微的滋养，气机郁结愈发严重，故临床肝气郁结和脾气亏虚的症状均为突出。有医家认为，肝郁和脾虚的相互作用，是胃癌术后的重要病机[7]。此时病性为虚实夹杂 ......