刘圣康 崔红生 王成鑫 弓雪峰

    咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)中医学多归为“风咳”的范畴，从风、从肝论治，而对其风邪的来源、风邪的反复、与哮病的病机区别及转化未能进一步认识。本文从禀赋不足，肝肾精气欠充，五脏不和皆可生风；湿蕴困脾化热可夹风；风湿互化；湿蕴脾郁渐成根；运脾祛邪利络进行探讨。

    1 风的来源

    1.1 因虚致风

    CVA因其咳嗽阵发性，咽部、眼部多有痒感、鼻塞流涕、风疹等风邪特征[1]，多将其归为“风咳”而治[2]，临床观察发现CVA在小儿及特禀质成人中发病率高，可能与其禀赋不足，肝肾精气欠充密切相关。CVA在儿童慢性咳嗽病因中占比约41.95%[3]，且未及时、规范诊治的儿童CVA发展为典型哮喘的比率高达54%[4]，儿童CVA的高发病率，一方面与小儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩，肝肾精气未充有关。肝肾同源，精血互生，精血不足，致使水不涵木，风木易动，肾水不能充分上达，心肾相交失衡，心火易亢生风，子病及母又可致肺金失利而作咳。另一方面个体体质差异受父母之精的影响，且这种影响将从儿童时期持续下去，《临证指南医案·卷四·哮》指出有幼稚天哮，治以温补肾真，“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里……更有痰哮、咸哮、醋哮，过食生冷及幼稚天哮诸证，大概以温通肺脏，下摄肾真为主”。体质的相对稳定性决定了成人体质同样具有禀赋的差异，禀赋不足之体，元真之气不能充分濡润肺之空窍，可使肺气膹郁，易受邪扰[5]。阴精不足之体多有虚热内生，风阳扰动，又可耗气伤津，形成恶性循环，热不除，风益炽，风未息，津渐耗，热又生。先天元真之气不足，单用祛风散邪之法效果欠佳，当补虚清热、补虚调体、补虚祛邪，如喻昌所言“若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困”，补虚清热又宜轻补，忌重补妄补，选用药食两用、药性偏平之品如百合、麦冬、菊花等，无伤脾困脾之弊，调体则需补肝肾填精血以调体脱敏。

    1.2 伏风于内

    肾之精气不足，元阳推动脏腑气化、温煦脏腑功能减弱，风有潜伏之机。《素问·上古天真论篇》“肾主水,受五脏六腑之精而藏之”，肾主封藏，聚五脏六腑之精，同时肾之精气化生元阴元阳又为五藏六腑之气化提供温煦、蒸腾、濡养的原动力。清代刘吉人《伏邪新书·伏邪病明解》“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪；……有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪”，正是正气内伤，为风伏于肺创造了条件，机体内在的肾之精气亏虚则气之固摄、温煦、推动功能下降 ......