王启航 陈萌

    中医藏象理论认为，脾有三大功能：脾主运化、脾统血、脾主升清，其中又以运化功能为核心，其内涵为：脾具有把饮食物化为精微，并将精微传输至全身的生理功能，即脾主管人体对饮食物的消化吸收[1]。而实际上，在中医理论的奠基著作《黄帝内经》之中并无“脾主运化”之语。脾主运化的理论发展大致经历了四个阶段：(1)秦汉：脾者裨也，脾助胃气。(2)汉唐：脾主消磨，磨而消之。(3)宋元：脾主运化，重脾轻胃。(4)明清：脾主运化，胃纳脾运。随着时代发展，脾功能逐步扩大并整合了消化系统的部分功能，脾与胃肠道的关系发生改变，脾之解剖学基础也变得模糊不清。这些变化不仅反映了整个藏象理论的迁延，也深刻影响了临床治法。

    1 脾者裨也——秦汉

    秦汉是中华文明的源头，它不仅在物质文明和疆土领域上为后世打下了坚实的基础，在精神文明方面也是如此。诸子百家经历了相互抵制和争辩再到相互吸收融合至秦汉终于形成了以“实用理性”为特征的系统论宇宙图式，而中医理论正是这种系统论的最高成就和典型形态[2]。它具有如下特点：(1)形气相合，即不脱离物质探讨功能。(2)系统论，即不抛开联系谈作用。以脾主运化理论为例，这一时期的运化理论，概括而言，即以胃为主导，以脾胃为核心的整个消化系统承担人体对饮食物的消化和吸收功能。

    《黄帝内经》中对此有丰富的论述，笔者概括为四个层面：(1)整个消化系统(脾与胃肠道)共同负责饮食物的消化和吸收，如在《素问·六节藏象论篇》中脾与“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱”共称“仓廪之本”。《素问·经脉别论篇》则描述了饮入胃后脏腑配合将精气散布全身的过程：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”(2)脾胃关系密切，共同构成消化系统的核心，在生理解剖上“脾与胃以膜相连”(《素问·太阴阳明论篇》)；在生理功能上“脾主为胃行其津液”(《素问·厥论篇》)，故脾胃共同主管饮食的消化吸收，如《素问·灵兰秘典论篇》之言“脾胃者，仓糜之官，五味出焉”。(3)整个消化系统又以胃主导，故胃又称“水谷之海，六府之大源也”(《素问·五藏别论篇》)。后世又有“胃家”一说，以胃代指整个胃肠道，如《伤寒论》中“阳明病，胃家实是也”说的是整个胃肠系统的实证；“胃中有燥屎五六枚”说的燥屎在肠道。(4)虽然消化吸收功能由系统承担，但是落实到临床仍然要回到具体的脏器之上探讨治疗。如《素问·太阴阳明论篇》之言：“太阴阳明为表里，脾胃脉也。生病而异者何也？岐伯对曰：阴阳异位，更逆更从，或从内或从外，所从不同，故病异名也 ......