杨田 刘真 孟云辉

    1 肝郁化火，热扰心神案

    患者，女，59岁，2019年1月16日初诊。主诉：烦躁，焦虑，伴心慌2周。患者2周前因生气后出现烦躁易怒，坐卧不安，焦虑紧张，心慌不休，既往“高血压病”病史10年，口服施慧达血压控制在130/80 mmHg左右；8年前曾有“焦虑症”病史，经西医治疗后症状好转，平素性格急躁。刻症：烦躁易怒，坐卧不宁，焦虑紧张，心慌终日不休，伴血压升高，夜间燥热汗出，口干、口苦明显，纳可寐浅，小便黄赤，大便日一行，舌红苔薄黄，脉沉弦滑躁数，血压波动在150～160/92～100 mmHg，脉搏波动于82～94次/分。西医诊断：焦虑症，高血压病2级。中医诊断：郁证，证属肝郁气滞，热扰心神，治以健脾疏肝，清心除烦，镇惊安神。处方：柴胡10 g、党参6 g、清半夏6 g、黄芩6 g、龙骨先30 g、牡蛎先30 g、茯苓6 g、甘草6 g、黄连6 g、百合20 g、淡豆豉10 g、栀子6 g、芦根20 g、知母6 g、合欢皮20 g、远志10 g、炒谷芽10 g、炒麦芽10 g、车前子10 g，15剂，水煎，早晚温服。2019年2月1日二诊：烦躁焦虑症状缓解，心慌好转，舌微红，苔薄，脉沉弦滑数，躁中有缓。血压138～150/78～88 mmHg，脉搏78～86次/分。效不更法，在原方基础上加减治疗1月余诸症悉平，2个月后电话回访诸症未作。

    按 患者平素性情急躁，近期因情志不遂，致肝失疏泄，肝郁气滞，情志失调，故出现烦躁、焦虑等症；肝气不舒郁而化火，热扰心神，昼见心慌不休，夜寐浅而易醒；且夜间阳气入里归阴，两阳相搏，煎灼阴液，故夜间燥热汗出、口干口苦；郁热结于下焦，故小便黄赤；患者高血压病史10年，发病时正值围绝经期，《素问·上古天真论篇》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女子七七，天癸渐衰，乙癸同源，肾阴不足，肝阳偏亢，气血上壅，涌溢脉道，鼓胀经脉使血压升高；之后患者每因情志不遂，致肝失条达，肝气郁结，使肝气有升无降，气血上壅；或气机失调，卫气畅行受阻，脉道拘急；或肝郁化火，致心火偏旺，鼓动血脉功能太过，使得脉道中气血壅盛，上述情况皆可鼓胀经脉致使血压升高。《金匮要略》云“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，平素患者性情急躁，肝木过旺，进而乘克脾土，若脾土健运，升降有常，亦助肝气条达，使其达扶脾抑肝之效。舌红主内热之盛，苔黄主积热已久，脉沉弦乃气机郁结，气血不得外达所致，滑脉主热盛，躁数因热邪郁伏于内使然，热为阳邪，主升主动，气机郁结，热束于内，必不肯宁静 ......