李贝贝 张志玲

    叶天士一生诊务繁忙，无暇著述，只能将自己的经验及体会随时口授于门人弟子，其门人整理的《临证指南医案》所载医案，简明扼要，实则因其诊务繁忙所致，重在对证候、病机、治法、方药的点破，当代学者认为其中肥胖、痤疮、早期血管病等属瘕聚范畴，恶性肿瘤、脏器末期纤维化、陈旧性梗死灶等则属癥积范畴[1]；如《中医大辞典》[2]与《中医内科学》[3]分别将其定义为“腹腔内结聚成块的一类疾病”与“腹内结块，或胀或痛的病证”。笔者对其中意趣略有体会，故而将其案中所载之癥瘕积聚病的治疗思路浅析如下。

    1 审症切脉，确定脏腑

    观指南中，癥瘕积聚之成因，或由营气络结而成，或由情志内伤所致，叶氏擅于从疾病的症候及脉象中仔细鉴别，探寻病机，如“缪某，脉弦左博，数年胃痛不痊，发时手不可按，肋中拘急，少腹左旁素有瘕聚之形，气自下焦冲起，为胀为呕。此乃惊扰嗔怒，致动肝木，乘其中土，胃伤失降，脉络逆并，痛势为甚”(卷九394)[4]。该例，以少腹瘕聚、胃痛且呕、肋急为主要症状，瘕邪气壅滞肝木，胃首当受伐，故见胃痛，肝胃气逆，故见呕，弦为肝脉，左按博指，肝经偱行过少腹，过季胁，故见少腹瘕聚、肋急，脉症合参当属气聚，其病位在肝胃，其治依内经治肝三法，正如书中所载“考内经治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”“内经肝病主治三法，无非治用治体”“内经肝病三法，治虚亦主甘缓”，用药亦为疏肝安木如川楝子、川连、桂枝、白芍、乌梅等药。

    又有“林某，脉左弦涩，少腹攻逆，痛即大便……少腹瘕聚攻逆，其治从疏肝导滞”(卷九395)[4]，二诊即点明病机，厥阴肝木郁遏不疏，显露一斑，弦为肝脉，涩乃气机不通，其痛位于肝脉偱行之少腹，肝木乘脾，乃见痛即大便之痛泻症状。凡此种种，均可见叶氏擅于从疾病之主要证候及脉象中找寻疾病之关键病机，依法治之。

    2 视病新久，治从经络

    叶氏《临证指南医案·积聚》所载“王某……是初病在经 ......