张庆 刘清泉 蔡阳平

    脓毒症病死率高,在疾病过程中胃肠道是最早受累且恢复最晚的脏器,同时胃肠功能能障碍又可导致肠道菌群移位,内毒素吸收入血加重脓毒症病情,故胃肠功能障碍在脓毒症的发生发展中扮演重要角色。脓毒症胃肠功能障碍指脓毒症患者出现喂养不耐受、消化吸收功能障碍,临床表现有恶心呕吐、胃潴留或返流、肠鸣减弱、腹胀、便秘、腹腔内高压等临床症状。在治疗原发病基础上西医治疗还包括早期肠内营养、抑酸、促胃肠动力、调整肠道菌群等,但临床效果仍差强人意。近年中医药在干预脓毒症胃肠功能障碍方面发挥了一定优势。

    1 气虚腑实在脓毒症胃肠功能障碍中的成因

    脓毒症胃肠功能障碍属中医的“痞满”“便秘”“腹胀”等范畴。病位在腹部脏腑,主要包括脾胃和肠。先发为脓毒症、再发为胃肠功能障碍,谈气虚腑实在脓毒症胃肠功能障碍中的成因,首先谈脓毒症的成因。外感毒邪与内生毒邪是脓毒症发生发展的基础。“正气虚于一时,邪气突盛而爆发”,《成方便读》云“脾胃一虚……卫气不固,则外邪易感”,脾气虚、正气不足,外邪侵犯机体进一步产生内生毒邪,内外毒邪交织损伤脉络、脏腑是脓毒症发生发展的基础,而毒邪又累及脾胃和肠。“五脏者,藏精气而不泄,故满而不能实；六腑者,传化物而藏,故实而不能满”,临床可见脾气虚、胃肠腑实证。王今达教授认为毒热、瘀血、虚“三证”是脓毒症的病因,病性属于虚实夹杂,内外毒邪、瘀血导致脾虚失运化,脉络瘀滞胃失通降、肠失传导,“清气在下则生飧泄,浊气在上则生胀”,发为气虚腑实,见胃肠功能障碍诸症。曹书华教授认为腑气不通也可导致脓毒症,这一点与现代医学认为脓毒症与胃肠功能障碍间的恶性循环相符。

    2 气虚腑实是脓毒症胃肠功能障碍的重要病机

    目前,现代医学对脓毒症胃肠功能障碍产生的机制有较清晰的认识,其病机主要有肠道机械屏障受损,免疫屏障紊乱,生物屏障失调。

    2.1 气虚腑实与肠道机械屏障受损

    肠道机械屏障指肠道内上皮细胞与细胞间的紧密连接,使内环境与肠腔内有害物质隔绝,从而避免肠道细菌移位、毒素入血导致感染,这种机械屏障的完整性与肠道正常的微循环、正常的细胞代谢等密切相关,这与“正气存内,邪不可干”理念一致 ......