史佳宁 郝微微 郑沁薇 马超 王孟然 王凯强 杨丹

    1 病例介绍

    患者,男,46岁,主诉：反复黏液脓血便20年,加重1周。患者20年前出现反复黏液脓血便,经行结肠镜检查确诊为“溃疡性结肠炎”。多次住院治疗,曾先后以柳氮磺吡啶、美沙拉嗪、糖皮质激素等抗炎治疗,症情时有反复、控制欠佳,于半年前停药。1周前,患者劳累后出现大便次数增多、黏液脓血便加重；复查电子结肠镜：直肠至回盲部见广泛黏膜充血水肿糜烂,有脓苔,伴有环形及不规则溃疡灶,左半结肠炎症表现更甚；结论：溃疡性结肠炎(全结肠型)。门诊拟“溃疡性结肠炎发作期”收治入院。入院后完善相关检查,2018年7月5日血常规：白细胞 7.3×109/L,血红蛋白40.2 g/L↓,血小板 458×109/L↑,中性粒细胞百分比83.1%↑；C-反应蛋白14.69 mg/L↑；白介素-8 30.6 pg/mL↑；肿瘤坏死因子-α 28.90 pg/mL↑；粪常规：隐血(+)；凝血功能、肝肾功能基本正常。胃镜：食管上段异位黏膜；浅表萎缩性胃炎。Mayo活动性指数12分,Baron内镜分级3级,炎症性肠病生存质量量表总积分122分。刻下：患者大便日行8～10次,色暗褐、不成形,时成水样,夹明显黏液脓血,伴下腹隐痛、便后可缓、喜温喜按,里急后重、肛门灼热感,腰酸乏力甚,口腔多发溃疡,食欲不振,溲偏黄,夜寐欠安。查体：神清,精神略萎,贫血貌,眼睑苍白,面色萎黄,形体偏瘦。腹部平软,触诊无明显压痛、反跳痛,未触及腹部包块,无胃肠型蠕动波。肠鸣音5～6次/分,略亢进。舌淡,苔薄黄,脉细滑小数。西医诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发型,E3广泛结肠型,活动期,重度),重度贫血,口腔溃疡。中医诊断：痢疾,证属脾胃虚弱、大肠湿热。治疗：少渣半流饮食,美沙拉嗪肠溶片抗炎,以及调节肠道菌群、纠正贫血、营养支持等。3日后复查血常规：白细胞 6.0×109/L,血红蛋白 55.2 g/L↓,血小板272×109/L↑,中性粒细胞百分比 81.0%↑；C-反应蛋白11.08 mg/L↑；网织红细胞数0.024×1012/L；粪常规：隐血(+)。患者大便次数仍频多,黏液脓血便仍作,口腔溃疡增多、见豆样黄白色溃疡面。遂予中医药介入,经整体辨证,治以健脾益气、清热化湿、止血止痢,处方拟健脾化湿汤加减：党参20 g、北沙参15 g、白术15 g、茯苓15 g、山药30 g、炒薏苡仁15 g、藕节炭15 g、地榆炭15 g、败酱草18 g、大腹皮10 g、石榴皮 15 g、吴茱萸 6 g、肉豆蔻 6 g、黑豆衣 12 g、淫羊藿 15 g、菟丝子15 g、生地黄12 g、竹叶10 g、灯芯草6 g、甘草6 g,每日2剂,温水煎服 ......