李娟 李杰

    单纯放疗或放疗联合其他治疗在肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部恶性肿瘤的临床治疗中扮演了极其重要的角色[1-2]。但由于食管正常鳞状上皮对于放射性物质较敏感,故胸部肿瘤放疗常导致放射性食管炎的发生。临床以轻、中度放射性食管炎最为常见,在对纵隔的放疗过程中,其发病率可达到80%以上[3]。放射性食管炎临床症见吞咽困难,胸骨后疼痛、甚至水饮不下,局部溃疡穿孔；对放疗疗效及患者生活质量存在较严重的影响[4]。而胸部肿瘤放疗后易复发转移,有研究显示放疗后2年内复发约占84%[5],其高复发率、短复发时间也是临床有待解决的难题。越来越多的临床研究证实,中医药在治疗放射性食管炎、防止癌肿复发方面起到了积极的作用[6]。在临床治疗过程中,笔者团队强调疗前扶正、疗中减症、远期防复三个阶段；以益气扶正,解毒活血,凉补气血、开郁散结“三步法”分阶段诊疗放射性食管炎,防止癌肿复发方面取得了较好疗效。现结合导师临床经验,归纳总结如下。

    1 热盛阴伤是放射性食管炎的核心病机

    放射性食管炎为放射线的电离作用对局部食管黏膜造成的充血水肿,甚则糜烂溃疡的炎性变化。本病归属于中医“胃反(反胃)”“噎膈”等范畴。《叶选医衡》[7]中《噎膈反胃本于阴枯阳结论》一章指出“噎膈反胃,多因于内伤……以致阳气内结,阴血内枯而成也”。中医学普遍认为放疗属于热毒外邪,灼伤局部而热瘀红肿,甚至肌肉腐败而成穿孔、瘘道,故见胸骨后灼热疼痛。热毒耗气伤阴,气伤则失于和降,无力推动饮食物下行入胃；阴伤则食管失润,干涩吞咽梗阻。由于放疗热毒侵犯人体的特殊路径,其不随传变规律,直中脏腑,故临床症状以局部热毒炽盛为主,而全身症状不显。笔者团队在临床诊治过程中,发现放射性食管炎初期多为实证,后期多以虚实夹杂为主。在热盛阴伤的核心病机基础上,“因时制宜”强调患者处于放射性食管炎前、中、后阶段的病性不同,针对不同阶段的证候,需要有侧重的辨证分析。另外,在缓解放射性食管炎症状的同时,还需时刻重视原有癌肿。《丹溪心法》[8]提出“积者有形之邪,或食、或痰、或血,积滞成块”。故癌之病机可概述为痰、瘀、癌毒相互搏结,聚而成有形之邪。故笔者团队主张在治疗时需重视原有癌肿的产生环境及放疗引起的局部气机影响,已到达“治病求本”防治癌肿复发的目的。

    2 分阶段防治放射性食管炎

    2.1 疗前扶正,固护正气

    《黄帝内经》[9]云“邪之所凑,其气必虚”,表明虚是导致疾病发生的根本原因,肿瘤的发生亦在其内 ......