孙语男 韩松雪 金宇安

    上热下寒证是指热邪在上、寒邪在下,致使阴阳不交、升降失常的证候[1],临床常见于胃脘痛、腹痛、呕吐、下利、失眠、心悸、眩晕等多种疾病。中医学认为疾病的发生,根本原因是阴阳不和。中国传统哲学思想重视“阴阳”二字,人在天地气化交感之中,以阴阳为本,阴阳平衡为要,《易经》言“一阴一阳之谓道”,《素问·生气通天论篇》言“生之本,本于阴阳”“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”,《素问·四气调神大论篇》言“故阴阳四时者,万物之终始也,死生之本也,逆之则灾害生,从之则苛疾不起,是谓得道”,故人身形气,重在阴阳。正常生理情况下人体保持阴平阳秘、上下交通的平衡状态,如《道德经》言“万物负阴而抱阳,冲气以为和”。病理状态下,如外感六淫邪气,或内伤情志饮食等,导致人体阴阳之气不相交会融合,内环境不能保持“和”的状态,阴阳失衡,寒热分治,热属阳,寒属阴,上为阳,下为阴,故热在上、寒在下,呈上热下寒之势,如《岭南卫生方》所言“大抵阴阳各不升降,上热下寒者十盖八九。况人之一身,上焦属丙丁火,中焦戊己土,下焦壬癸水。上固常热,下固常冷。而又感此阳燠阴湿不和之气,自多上热下寒之证也”。

    随着现代人生活节奏加快,工作压力增大,人们的饮食结构、餐饮习惯、运动方式、睡眠时间等生活习性及作息时间悄然发生变化,快餐、烟酒、熬夜劳作、不规律饮食等已经融入到人们的生活中,心理压力及工作负荷并存,久之必然消耗精气、损伤气血,导致脏腑失和、阴阳两伤,加之受到地球温室效应影响,季节气候变化不定,冬季应寒反温,夏季湿蕴热蒸,天人相应,天气变化影响人体内环境,内因外因两相合参,故现在临床多见上热下寒证。上热下寒证属复杂矛盾的证候,其寒热集于一身分踞两端,热证寒证同时存在,如单用热药恐助其热,纯用凉药恐增其寒,治疗较为棘手。拜读张仲景《伤寒杂病论》,书中以阴阳理论为纲,辨证论治为法,详细论述了上热下寒证治,独具匠心,发人深省。本篇文章旨在探求《伤寒杂病论》上热下寒证治,给临床以启发。

    1 《伤寒杂病论》上热下寒证治

    1.1 中土受邪,枢轴不运——黄连汤证,干姜黄芩黄连人参汤证

    1.1.1 黄连汤证 《伤寒杂病论》第173条,“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”,本条方证病机为中土受邪、升降失司、阴阳格拒、上热下寒。条文中“胸中”“胃中”指上下部位,值得注意的是,“上下”是相对而言,其下寒多为中焦、下焦,横膈以下的腹部均包括在内,并非仅指下焦,中焦也包括在内[2]。“胸中有热”言邪热偏结于上,“胃中有邪气”言寒邪盘踞于下,邪踞上下,寒热分治,看似上下为患,但病变之本在于中焦脾胃,尤在泾在《伤寒贯珠集》中称黄连汤证“此上中下三焦俱病,而其端实在胃中” ......