薛公佑 马淑然

    “辨证”一词始见于明清，各医家对此用法不一。秦伯未、任应秋等前辈对前人“辨证”理论进行整理后，将之编入中医院校第二版教材，“辨证”理论自此成为了中医学的独特方法论[1-2]，它是中医天人合一、整体审察、三因制宜思想的体现，它的提出是特定历史时期下中医学传承与发展的需要。时至今日，它却有演变为“教条”的僵化趋势[1]。为适应辨证模式与诊疗思路创新发展的需要，有必要再对辨证的本质做一回溯，使其更好地服务临床与中医学理论的传承。本文以六经气化理论为基础，对“辨证”理论源头《伤寒杂病论》中“证”的概念作一分析，阐明“辨证”与相关概念间的关系，试用系统科学语言对其本质做出符合当前需要的新诠释，以解决“辨证”理论遇到的现实问题，使其在新时代中继续发挥传承中医学理论的作用。

    1 “辨证”溯源

    中医学的辨证论治思想源自于医圣张仲景所著的《伤寒杂病论》。今日临床所用的八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等辨证方法，其思想皆根源于《伤寒杂病论》。其中八纲的内涵实际上要大于辨证体系范畴。在中医院校第三版教材之前的版本中，八纲与辨证和诊法处于并列的关系，是一种认识分析人体的宏观思路，被纳入辨证理论体系之中是受到了社会环境因素的影响，临床上单纯应用八纲辨证也无法直接指导临床[3]，故本文不对八纲做辨证层面的论述。

    辨为分辨之义，容易理解，“辨证”概念诠释的关键在于“证”。“证”这一概念在《伤寒杂病论》一书中的篇名中多有提及，《伤寒论》中如“辨太阳病脉证篇”到“阴阳易差劳复脉证”，《金匮要略》中的篇名基本以“某某病脉证”为体例，有些篇章如“奔豚气病证治第八”则省去了脉，加上了治。但书中凡篇名之中带“病”的篇章之中，皆会加上“证”。《伤寒论》条文中首次提到“证”这一概念的条文是“太阳篇”中讲述医生误治之后，需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。由书中篇名的体例，可知“病”与“证”关系密切，由条文之中“随证治之”可知“证”在指导疾病治疗中有着关键引导性的作用。对“病”和“证”这两个概念，医圣并未给出明确的定义，但可以依据文义做出解释。

    先言“病”。病是指某种具有一定规律的病理过程，它有着一种或多种典型的症状或体征，所谓症状是病人主观感知到的异常反应，体征是医生可以观察到的病人身上的表现。[4]从更广义的角度来看，病则可以理解为人体出现的不符合其正常生理的状态。细考文义，可知《伤寒论》篇名中的六经之病为广义，《金匮要略》诸篇篇名中的病则多为狭义。探讨六经病需要先回答何谓六经。关于六经本质，历代医家的观点可分为“六经经络说”“六经地面说”和“六经气化说”三种 ......