闫璞 张宁

    《伤寒论》是中医经典著作之一，它不仅为外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，也为中医临床各科提供了辨证论治的规范，理法方药俱全，对于临床诊治疾病具有重要指导意义。小便不利是指小便量减少、排尿困难或小便闭塞不通的一种症状，是肾脏疾病的一个重要临床表现。《伤寒论》中关于小便不利的论述较多，既有病因病机阐述，亦有处方立法指导。著名伤寒大家聂惠民教授认为《伤寒论》中有关小便不利的论述指导临床医师审病机、察病位、辨病性、定治法、慎禁忌、观疗效、断预后，对于辨证施治具有极为重要的意义[1]。笔者将《伤寒论》中关于小便不利证治的条文进行归纳，以期指导临床诊治。

    1 太阳病

    “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。太阳病为《伤寒论》六经病之一，是太阳所主肤表与经络感受外邪，正邪交争于体表，营卫功能失调而发生的疾病。《尚论篇》言：“太阳病之总脉总证，统中风伤寒为言也。太阳，膀胱经，乃六经之首，主皮肤而统营卫，所以为受病之始。”《伤寒医诀串解·太阳篇》：“太阳为寒水之经，主一身之表。何谓太阳经证?曰头痛、项强、发热、恶寒是也……何谓太阳腑证?曰表邪不去，必入于里，膀胱为表中之里也，有蓄水、蓄血之辨。”膀胱经行于体表，为足太阳经，太阳病包括太阳经证和太阳腑证。太阳腑证是由太阳经邪热不解，内传膀胱所致，有蓄水与蓄血两类病变。太阳病出现小便不利不仅涉及太阳腑证，而且在太阳经证中亦有涉及，根据其病因病机可分为以下几方面。

    1.1 误汗伤阴

    《内经》言：“其在皮者，汗而发之。”对于太阳病，采用祛邪外出的方法常能一汗而解。“阳加于阴谓之汗”，阳气蒸腾体内的津液出于腠理而形成汗。汗出过多势必伤阴，导致阴液亏虚。从水液代谢的过程中可以看出，水饮进入胃中后经过肺、脾、肾、三焦等脏腑的蒸腾气化而将清者重新利用，浊者一部分形成尿液排出体外。若汗出过多伤阴，人体阴液不足，化生尿液来源匮乏，则导致小便不利。此处的小便不利当表现为小便量少。正如《伤寒论》59条所言：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”111条言：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。”太阳中风，本为桂枝汤证，以火劫迫其发汗，伤其阴液，导致小便难。

    临床研究发现，对于尿量减少的患者，根据形成原因可分为肾前性、肾性和肾后性 ......