张耀夫 王彤歆 洑晓哲 程淼 赵进喜

    1 病历摘要

    患者，女，89岁。入院日期：2019年3月28日。主诉：间断低热2周，咳嗽咳痰1周。现病史：患者2周前于北京中医药大学东直门医院脑病科住院期间无明显诱因出现发热，体温波动在36.4～37.3 ℃之间，多发于午后及夜间，晨起体温36.5 ℃左右，无咳嗽、喷嚏等症，服用金花清感颗粒、青蒿鳖甲汤加减及抗感染治疗后症状未见明显好转。1周前患者自觉受凉后出现咳嗽咳痰，痰黄量多，打喷嚏、流黄涕，咽中不适，自行服用金花清感等药后症状略缓解，但仍间断低热，体温波动在37.0～38.0 ℃之间。后患者因体温升高，遂服用退热药，药后热退但次日下午复热，仍间断咳嗽咳痰，痰黄量多。晨起体温波动在36.4～36.5 ℃之间，午后至夜间体温波动在37.0～38.0 ℃之间。患者于2019年3月28日就诊于北京中医药大学东直门医院呼吸科，查血常规+C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)示：白细胞3.4×109/L，中性粒百分比56%，CRP 14.01 mg/L。胸片提示：两肺少许感染可能，左侧少许胸腔积液。入院症见：午后4～5点发热，至次日清晨6～7点时不需服用退热药而自行退热，发热时无明显恶寒。咳嗽咳痰，痰黄量多，咽中不适。口干欲饮水，口中稍黏，小便自利，大便偏干。舌胖大而暗苔薄而少有剥脱，脉弦滑浮取弦细略数，左寸沉弱。患者既往高血压病、陈旧性脑梗塞等病史。查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心脏查体未见异常。腹软，无压痛。辅助检查示：血常规及胸片结果同前，胸部CT示：双肺慢性炎症，局部支气管扩张，散在陈旧灶，心脏外形增大，动脉硬化。西医诊断：(1)社区获得性肺炎；(2)支气管扩张；(3)白细胞减少症；(4)高血压3级(高危)；(5)陈旧性脑梗塞；(6)白内障术后；(7)胆囊摘除术后。中医诊断：风温肺热病。辨证：正虚邪恋。治疗：西药予百定抗感染，利可君升白，吸入用乙酰半胱氨酸及沐舒坦雾化；中药予痰热清注射液清热化痰。患者老年肺炎，已经过正规抗感染及中药治疗，病情疑难，拟中医治疗为主。辨证为心气不足，阴虚邪扰，兼有血瘀。治以补养心气，透热除邪，兼以活血化瘀。中药汤剂予清热散合青蒿鳖甲汤、桂枝茯苓丸加减 ......