李雅黎 张译戈 曹蠡馨 伍文彬

    1 病历摘要

    患者，女，61岁，因“反复鼻塞流黄涕40余年，加重伴头晕头痛10天”于2019年6月23日入院。病史：患者自诉40年前发作鼻塞、流黄涕，诊断为“鼻窦炎”。30年前行手术治疗清理上颌窦，后行电疗烧灼，自诉鼻部症状明显缓解，但鼻部嗅觉减退。近1年来自觉抵抗力下降，鼻塞、流黄浓涕症状发作频繁。10天前患者受凉后出现鼻塞、流黄脓涕，自行服用阿莫西林治疗症状未见缓解。现症见：神清，精神疲倦，四肢乏力，肢体酸痛，鼻塞、流黄脓涕，自诉腥臭味，涕多时从口鼻溢出，伴头晕胀痛，面颊部疼痛，说话有鼻音，咳嗽，少许咯痰，恶寒怕冷，汗出恶风，纳眠差，二便调。舌质黯红，苔白腻微黄，舌下瘀紫，脉浮。该患者发病前无进食海鲜及外伤史。查体：鼻腔分泌物阻塞，鼻旁窦压痛；咽部少许充血红肿，黄色分泌物附着，说话带鼻音；呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿啰音。辅助检查：血常规未见异常；全血C反应蛋白9.9 mg/L；总蛋白62.8 g/L；白蛋白37.5 g/L。头颈部CT平扫：(1)双侧半卵圆中心、额叶散在小缺血及梗塞灶；(2)扫及双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚。2019年6月24日第一次鼻腔分泌物病原学检查：革兰氏阴性杆菌4+；分离出2种病原菌，分别为植生拉乌尔菌、流感嗜血杆菌。药敏结果：流感嗜血杆菌对氨苄西林、阿莫西林耐药；植生拉乌尔菌对氨苄西林耐药。中医诊断：鼻渊(肺脾气虚，风寒外袭)；西医诊断：慢性鼻窦炎急性发作。治疗：静滴注射用血栓通活血通络，治以苍耳子散合川芎茶调散加减，处方：苍耳子10 g、白芷15 g、辛夷10 g、薄荷10 g、川芎10 g、荆芥15 g、防风15 g、藁本20 g、柴胡15 g、黄芩15 g、姜半夏15 g、炙甘草15 g，3剂，水煎取汁300 mL，三餐后温服，每次100 mL。

    2019年6月27日二诊：患者四肢酸痛、头面部肿胀疼痛、鼻塞症状稍缓解，鼻腔分泌物稍减，仍为黄涕，但恶寒怕冷、畏风症状无明显改善，舌质黯红 ......