张胜男 朱立 苏汝旺 陈玉民 齐文升

    四逆散原出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”该方由炙甘草、枳实、柴胡、白芍四味药组成，病机为肝气郁结、气机不畅、阳郁于内而厥。条文中所述各症状均为肝郁致气血不畅而致。因此，被称为疏肝法的鼻祖之方。

    1 四逆散本义，重调和气血

    四逆散出自《伤寒论》少阴病篇，条文又冠以“少阴病”三字，故历来备受争议。有学者认为，“少阴”乃“少阳”之误，以其与传统意义上的少阴病四逆汤有天渊之别，而与少阳病小柴胡汤证倒有颇多类似之处。此说有理，然云“阴”“阳”之误却未必。从《伤寒论》诸多条文来看，冠以某经病，用某方治，却与该经病提纲证不符者颇多，如黄连阿胶汤证亦冠以“少阴病”，其有“脉微细，但欲寐”之症乎？四逆散与四逆汤，皆冠以少阴病，正欲鉴别耳。

    在《伤寒论》诸多“厥证”之中，四逆散所治乃“气厥”，即阳气郁于内不能达于四末而导致的四肢厥冷。然气为血之帅，未有气不行而血独能行者。故名虽如此，四逆散实为气血并调之剂，并非专为理气而设。试看其配伍：(1)柴胡配芍药，柴胡为动可以行气，芍药为静功为和营。太阳中风汗出，是卫气不共营气谐和，故用桂枝配芍药以使荣卫和谐而止汗。此处四逆而气厥，是肝脏气血不畅以致阳气阴血郁于内不达四末，故用柴胡配芍药以使气血达于四末而愈厥。(2)芍药配枳实，见于《金匮要略》枳实芍药散，治产后腹痛。产后多瘀，该条文亦云，枳实芍药散若无效，是腹中有干血着脐下，要用下瘀血汤。由此推测枳实芍药散所治之证乃是瘀血之轻证，即瘀血形成之前的状态。枳实和芍药相伍，枳实利气，芍药和血，二者可以说是理气活血的祖方。然柴胡配芍药，是调和表里之气血；而枳实配芍药，则是调和纯为在里之气血。是为不同。(3)柴胡配甘草，是少阳病柴胡证的基本方，并可将本方主治的脏腑定位在肝胆。小柴胡汤七味药，其中五味在原文皆有加减法，唯柴胡、甘草不能加减，换言之，只要有柴胡、甘草在，即可看作小柴胡汤的加减方。故有人将四逆散看成少阳之方，是有充分依据的。然而四逆散和小柴胡汤区别依然明显。四逆散用散，每次服用量极小，只有方寸匕，意在调和拨动而已，其证热象不著、无外邪，素体亦不甚虚。小柴胡用汤，柴胡用量达八两，意在通过运调枢机来祛除外邪，意在疏散，其证有热象、有外邪、素体中气已虚。

    故本方药仅四味，两两相配，已然皆有深意，若四味同用，有神鬼莫测之效，慎勿以药简量小而忽之。后世疏肝理气和血之剂，莫不以此为宗。若是气滞较重，可用四逆散加香附、川芎等 ......