任梓林 陶琳

    乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇，主治蛔厥，又主久利，历代伤寒注疏大家皆谓此方乃厥阴病之总方，明清时期，乌梅丸的证治规律趋于发展成熟的阶段，吴鞠通指出“乌梅丸寒热刚柔同用”，建国之后，众多医家从脏腑辨证角度对乌梅丸组方持“上热下寒、寒热错杂”论，各自对寒热部位的描述又有细微的差别，笔者通过查阅文献，对乌梅丸此病机提出疑问，并发现从肝阳虚的角度分析乌梅丸，则能解释其组方特点。本文通过阐述乌梅丸寒热错杂病机、肝阳虚未得到重视的原因、乌梅丸证肝阳虚病机发挥、乌梅丸证病案举隅等方面，提出乌梅丸“寒热错杂”病机是在肝阳虚的基础上，相火内郁化热而成，临床上需抓住脉、症两点，可扩大乌梅丸的应用范围。

    1 乌梅丸证寒热错杂病机探究

    《伤寒论》326条提出厥阴病提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”后世将乌梅丸作为厥阴病提纲证的处方，主治蛔厥和下利。六经辨证厥阴包括手厥阴心包络与足厥阴肝，《伤寒论》厥阴病主论足厥阴肝病。

    在明清以前，医家研究乌梅丸尚处于认识和探索阶段，到了明清时期，乌梅丸的证治规律开始趋向于发展成熟的阶段，医家主要从六经辨证探究乌梅丸证病机，为后世发展乌梅丸证“寒热错杂”病机提供理论依据。柯琴首次提出了“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”的观点，并从全新的角度阐释了乌梅丸的组方配伍。俞根初在比较四逆汤和乌梅丸以后认为，乌梅丸内添加桂枝、附子、细辛和干姜的原因为“厥阴火郁，必犯阳明”，提出厥阴病证重在温胃阳，是藉生阳以破绝阴之法。温病学家叶天士以“泄肝安胃”作为乌梅丸证的纲领，将其灵活运用于治疗六淫之病和内伤杂病。吴鞠通指出“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”

    建国之后，近代医家通过研究前人临床运用乌梅丸的思路，主要从脏腑辨证角度发展新的理论。大部分医家持“上热下寒，寒热错杂”论，各自又有细微差别，如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》说：“本证总的说来，是膈上有热，肠中有寒。”黄煌教授认为乌梅丸为寒在脾胃，热在胸中，提出厥阴病提纲证重点突出了肝气郁结，风火上扰的症状，“气上撞心，心中疼热”揭示了肝郁的病机，“饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”揭示肝病及脾、 脾胃虚弱这一常见的病理现象[1] ......