钱屠萧萧 闻新丽 贺海峰 潘龙康

    1 病例摘要

    患者，男，67岁，初诊日期：2019年10月21日。主诉：间断性腹痛、腹泻2月余，发热20余天。现病史：患者于2月余前因进食隔夜食物后出现腹痛，以脐周为主，腹泻，粪质呈稀水样，无黏液脓血，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，遂就诊于当地诊所，给予静滴药物治疗(具体不详)后症状缓解不明显。之后就诊于中国人民解放军第三医院，入院后完善相关检查，诊断为急性胃肠炎、肾上腺皮质功能减退症等，给予抑酸护胃、补充糖皮质激素等对症治疗后，腹泻明显缓解，但出现发热，呈间断性，监测体温波动于38.5～39.2℃，查血常规、降钙素原检测等均明显升高，当时考虑患者发热或与使用激素有关，未予抗感染治疗，建议患者上级医院治疗。后患者于陕西省人民医院住院治疗，入院后患者仍有腹部胀痛，大便量少、时有不成形，2～3次/日，间歇性发热，住院期间监测体温波动于37.5～40.5℃，伴寒战，汗出，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无咽痛及全身肌肉酸痛，当时行血常规、降钙素原、血培养等相关检查后，腹痛原因不明，予以通便、解痉止痛、抗感染、抗真菌感染、补充白蛋白等对症治疗后，症状缓解不明显，患者为求中医治疗特来本院就诊。刻下症：腹部胀满疼痛，时轻时重，近日自诉每于下午2～3时疼痛明显加重，胀痛难忍，痛时伴汗出，排便排气后胀痛缓解不明显，口干，全身疲乏无力，纳差，睡眠欠佳，大便质黏量少，不成形，1～2日一次，小便色黄。望闻切诊：神志清晰，面部表情痛苦，面色发红，形体偏瘦，皮肤干燥，两目灵活，口唇干燥起皮，腹诊：全腹稍膨胀隆起，触诊腹部皮温略高，全腹压之有充实绷紧感觉及弹力性抵抗，疼痛拒按，心下按之满痛(++)，右侧胸胁苦满(+)，左侧髂窝压痛(++)。舌质绛红，苔黄灰，脉滑数。西医诊断：腹痛待查。中医诊断：腹痛病。中医辨证：少阳阳明合病。大柴胡汤合大承气汤加减，处方：北柴胡12 g、黄芩9 g、清半夏9 g、生姜12 g、大枣10 g、赤芍9 g、麸炒枳实9 g、酒大黄6 g、厚朴9 g、芒硝烊化3 g、炙甘草6 g、醋延胡索10 g、桂枝10 g，3剂，水煎温服 ......