宋锦华 张宁

    慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是在各种慢性肾脏病基础上出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征，属中医学“溺毒”“癃闭”“关格”“水肿”“虚劳”等范畴[1]。其病位以肾为中心，兼及脾胃、肺、肝、心、三焦[1]等，“本虚标实”“虚实夹杂”是慢性肾衰公认的病机特点[2]，治疗宜扶正祛邪，攻补皆施。本虚在于脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚等，标实为各种病理产物如水湿、痰浊、瘀血的蓄积，从物质基础看，无论病性虚、实，不离气、血、水三端，故本文以气血水理论为指导，以气血水为纲，试从气、血、水三方面探讨慢性肾衰的病机及治疗。

    1 “本虚标实”“虚实夹杂”是慢性肾衰的病机特点

    各医家对慢性肾衰病机的认识各有其独到的见解，然大都从脏腑辨治。如方药中认为慢性肾衰的病位或在脾，或在肾，或在脾肾；病性属虚，在脾肾、气血、阴阳虚损的基础上，虚而生邪[3]。张琪认为，慢性肾衰竭病机主要在于脾肾两虚，湿浊瘀血潴留[4]。邹燕勤等[5]认为肾元亏虚是慢性肾衰病变之本，因虚而生水湿浊毒之邪，血瘀等邪实是诱导病情进展的病理因素。张大宁认为本病以肾气衰败、肾虚血瘀为本，湿浊内阻、浊毒犯逆为标，虚、瘀、湿、逆相互夹杂为其病机[6]。刘宝厚在大量临床实践观察基础上总结提出慢性肾衰本虚证型以脾肾阳虚最为多见，标实之水毒、湿浊、血瘀各种证型均存在[7]。可见，慢性肾衰最鲜明的病机特点就是“本虚标实”“虚实夹杂”，本虚在于脾肾气虚、脾肾阳虚、阴阳两虚等，标实为各种病理产物如水湿、痰浊、瘀血的蓄积，从物质基础看，无论病性虚、实，不离气、血、水三端，故本文将从气血水三方面探讨慢性肾衰病机及治疗。

    2 气血水理论探源

    《黄帝内经》关于气、血、水的论述是气血水理论形成的渊薮。关于气化、气机书中载：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也”，气是生命的本源，万物变化复归于一气。“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，气的升降出入运动是生命体内气化的基本形式与规律。关于血、水书中载“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”“谷入气满，淖泽注于骨……是谓液”。《金匮要略·水气病脉证并治篇》首先以水分、血分、气分三分水气病。日本汉方医学古方派巨擘吉益南涯，奉《伤寒杂病论》为圭杲，继承其父吉益东洞衣钵，首倡气血水学说，提出“人之身如阴阳，和平如春，此为常体。若所偏胜，此其病患，病必害性，是以谓之毒”[8] ......