曾勤 陈楠 郎睿 余仁欢

    1 病例摘要

    患者，女，62岁，主因“双下肢水肿伴腹胀1年余，加重伴蛋白尿1月余”于2017年5月4日就诊于我院。患者2016年3月初无明显诱因出现双下肢水肿，腹胀，乏力明显，就诊于中国人民解放军第302医院，查血生化：白蛋白24 g/L，γ-谷氨酰转肽酶287 U/L，碱性磷酸酶355 U/L；抗线粒体抗体M2亚型、抗核孔复合物糖蛋白210抗体均阳性；抗核抗体核膜型>1∶1000；γ-球蛋白35.5%，免疫球蛋白G 29.54 g/L；腹部MRI及腹部B超示肝硬化、脾大、腹水；胃镜示食管静脉曲张伴贲门静脉曲张；尿检正常；感染疾病筛查阴性。诊断为重叠综合征(原发性胆汁性胆管炎合并自身免疫性肝炎)并腹水、胸水，予护肝、利尿、输入人血白蛋白等对症治疗，胸腹水减轻后出院。2016年9月因水肿、腹胀加重再次住院，对症处理后症状稍减轻即出院。2017年3月下旬双下肢水肿、腹胀、乏力加重，查血白蛋白 22.09 g/L，血肌酐97 μmol/L；24小时尿蛋白定量3.276 g/d。既往史：2型糖尿病病史20余年，糖化血红蛋白控制在7%左右；自身免疫性甲状腺炎伴甲状腺功能减退3年，目前甲功维持良好。刻下症见：双下肢重度水肿，双眼睑浮肿，腹胀，右胁胀满，神疲乏力，气短，行走困难，畏寒怕冷明显，纳眠差，小便泡沫多，尿量1400 mL/日，大便稀溏，4～5次/日。舌暗淡苔白腻，脉弦。查体：血压正常，精神萎靡，面色苍黄，全身浮肿，腹部膨癃，腹壁静脉曲张明显，右上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音(+)，双下肢重度凹陷性水肿。西医诊断：重叠综合征，肝硬化腹水，肾病综合征。中医诊断：鼓胀，水气病，证属阴阳气血俱虚、兼水瘀互结，病位在肝脾肾三脏。治疗以益气温阳利水为主，辅以滋养肝肾、软坚散结，方拟真武汤合加味参芪地黄汤加减，处方：人参10 g、生黄芪30 g、茯苓30 g、炒白术15 g、白芍15 g、黑顺片先煎6 g、淫羊藿10 g、雄黑豆10 g、生姜30 g、芡实30 g、车前子包煎30 g、熟地黄15 g、山萸肉15 g、黄精15 g、醋鳖甲先煎10 g、当归15 g、丹参30 g ......