郭睿 高欣欣

    头痛是临床常见症状，可见于多种急、慢性疾病中，辨治较为复杂。《伤寒杂病论》中涉及头痛的条文较多，张仲景根据《内经》中关于头痛病因病机的认识，结合自己丰富的临床经验，并根据不同病因及临床症状对头痛进行辨证论治，用药精准。本文通过梳理《伤寒杂病论》中关于头痛的条文，对其证治、方药进行归纳分析，以期指导临床。

    1 表邪外束，邪阻经络

    1.1 太阳头痛

    1.1.1 太阳中风证 《伤寒论》第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。伤于风者，头先受之，故头痛。喻嘉言认为此证“风寒并举，义重恶风”，风寒束于体表，阳热不得外达，冲逆于内，患者除头痛外还可见身体疼痛、呕逆的表现。汗出为正气驱邪外出，本应汗出热退，现汗出仍发热，表明津液已伤，正气不足。周扬俊曰“风既伤卫，则卫气疏，不能内护于营，则汗自出矣”，故此汗出为卫表受邪，不能顾护营阴所致。因有汗出，气机郁逆不甚，故患者头痛、身体疼痛、呕逆症状较轻。邪在肌肉，汗出恶寒为表虚，治当以桂枝汤解肌发表，疏风止痛。方中桂枝、生姜辛温发汗，兼可补益胃气，桂枝可治气机上逆，生姜可止呕，二者升发力量不强，故不致大汗，王好古认为“汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗自止，非桂枝能闭汗孔也”；芍药、大枣、甘草可养阴液，安中益胃，合桂枝、生姜增强正气，驱邪外出，亦可制约桂、姜发散之性，防汗出过多。诸药合用，发汗解热，补益精气，正如王好古所曰“此乃调其营气则卫气自和，风邪无所容，遂自汗而解”。

    1.1.2 太阳伤寒证 《伤寒论》第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。此证与桂枝汤证均是风寒外束所致，然麻黄汤发热无汗，可与桂枝汤区别。李时珍曰“寒伤营，营血内涩，不能外通于卫，卫气闭固，津液不行，故无汗发热而恶寒”。此证为风寒重证，寒性闭涩，阳气郁逆较甚，气机不得外达，不通则痛，故患者发热、恶寒、遍身疼痛症状较重。毛窍闭塞，肺气阻逆，故作喘促。治当以麻黄汤发汗解表散寒，方中麻黄发汗峻猛，喻嘉言认为“麻黄发汗，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之”，麻黄为发汗重剂，易伤心阳，故配伍桂枝振奋心阳以制约麻黄峻猛发汗而伤心阳之弊[1]，同时引营分之邪达之肌表；杏仁开郁宣肺，下气平喘；甘草缓急止痛，调和诸药。风寒得祛，经气得通，机体自然不痛。

    1.1.3 太阳中风兼里有水饮证 《伤寒论》第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。头项强痛、翕翕发热为表证；小便不利为里有水饮 ......